张彦 李小芬 李瑞 ( 郑州大学附属洛阳中心医院胃肠胰腺外科 471009)
1病例介绍：
主诉：腹痛3天，加重2小时。入院查体：腹部体征：上腹部压痛，无反跳痛，腹肌稍韧，剑突下可触及一直径约8cm不规则包块，质韧，活动度差，压痛明显，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后查：腹部CT：(如图1)平扫见肝脏前下缘大网膜区域见团块状软组织密度影，密度不均，周围脂肪间隙毛糙，中心见条状高密度影，CT值约201HU；增强扫描病变不均匀强化，中度强化，中心多发小圆形低密度无强化区；病变与肝脏前下缘、胃窦部胃壁粘连。超声：（如图2）腹壁下方，肝脏前方可见范围约7.1x4.3cm的不均质偏低回声区，无包膜，边界欠清，形态尚规则，周边及内部可见星点状血流信号显示。剑突下方不均质回声，性质待定。胃镜：食管下段轻度糜烂，胃窦黏膜充血。
2经治经过：
入院后第6天手术，开放法置入腔镜Troca，腹腔镜探胃、横结肠粘连紧密，不易分离，中转开腹，分离大网膜与肝脏及胃粘连，网膜包裹形成包块大小约8*10cm，质硬，给予分离结扎；包块与胃窦粘连致密成团，考虑不排除胃窦癌合并穿孔可能，切除包块，见包块中心硬呈灰白色，有脓液溢出，并见一长约1.5cm疑似鱼刺样异物，切除包块并胃壁取活检送快速冰冻，回报：化脓性炎症病变。术后给予常规处理，术后3天进食，术后7天出院。术后病理（如图3,3.1.胃壁包块，3.2.腹腔包块）符合纤维结缔组织瘤样增生伴玻璃样变及慢性化脓性炎症。免疫组化结果支持病理诊断。
3讨论：
3.1病理基础 异物刺破消化道进入腹腔后，异物及漏出的消化液刺激大网膜及邻近组织甚至肠管在穿孔及异物周围紧密粘连并包裹，各种炎性细胞产生纤维结缔组织及肉芽肿。
3.2诊断 辅助检查方面，各项肿瘤标志物能对临床诊断具有相当的指导意义。超声在异物性肿物诊断上有一定的临床价值。组织异物在超声上主要表现为软组织内条索状、斑点状强回声或偏强回声，后方伴声影或声尾，如存在局部化脓感染，则表现为异物周围低回声或无回声包块【1】。有学者认为 CT在显示异物肉芽肿性肿物气泡及钙化上有明显优势【2】。但消化道异物穿孔有其独特的特点，一般异物较小，CT中难以鉴别组织钙化与异物；同时异物穿孔导致的消化液外溢造成局部腹膜炎会致使周围大范围组织或脏器粘连，其影响远远大于肿物本身导致的炎症反应。 核磁在诊断异物肉芽肿的作用报道较好，值得探讨。
4护理
4.1 心理护理 入院后耐心沟通消除患者的恐惧心理，患者处于心理平和状态下易于正确完整想临床人员提供全面准确病史。向家属积极沟通，征求患者家属积极配合，患者疾病发展跨度较大、个人信息描述不全时候，可以部分征求亲属提供的信息，为临床诊断提供思路和依据；
4.2.术前宣教 对手术区的皮肤进行擦拭和消毒。鼓励患者吹气球，训练肺活量，主动咳嗽咳痰，增加气道防御反射，预防术后肺部感染。
4.3.术后护理①体位护理：术后归病房后去枕平卧，保持头偏向一侧，防止窒息发生；待病情稳定后鼓励其早翻身、深呼吸、咳嗽咳痰、下床活动，帮助其扣背，注意保护切口，防止切口裂开。②饮食护理：术后初期患者要禁食，待肛门排气、肠胃蠕动之后，循序渐进逐渐增加营养，以流食为开始，采取少食多餐的方式进食③观察患者生命体征：患者进行手术之后要对患者的生命体征进行密切的观察，注意患者的呼吸频率和呼吸深度，保证患者呼吸畅通。观察切口及敷料情况。
参考文献：
【1】骆继芳, 黄世林, 浦明娟, 等. 高频超声诊断浅表软组织内异物. 中国医学影像学杂志, 2004, 12(3): 177-178．
【2】李康、马千红，吕富荣，杨庆军 . CT误诊医源性腹腔异物肉芽肿1例 . 中国医学影像技术 2009 25（4）:570
论文作者:张彦,,李小芬, 李瑞
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/12/17
标签：异物论文; 术后论文; 患者论文; 回声论文; 网膜论文; 肉芽肿论文; 腹腔论文; 《中国医学人文》2015年第10期供稿论文;