齐齐哈尔市第一院神经内科 黑龙江齐齐哈尔 161005
摘要：目的 比较双抗和单抗在预防短暂性脑缺血发作的进展和神经功能恶化以及二级预防方面的差异。方法 选取我科2016年6月-2017年6月收治的短暂性脑缺血发作患者106例，随机分组对照，比较双抗组与单抗组2周、3个月患者的预后及二级预防的效果。结果 双抗组在观察期内复发率为9.25%，单抗组在观察期内复发率为22.58%，双抗组明显优于单抗组，但二者均无出血性疾病发生，安全性没有显著差异。结论 阿司匹林联合氯吡咯雷可以明显提高短暂性脑缺血发作的预后及二级预防的效果，而且治疗安全。
关键词：阿司匹林联合氯吡咯雷；短暂性脑缺血发作；预后及二级预防
短暂性脑缺血发作（TIA）是指由脑、脊髓、视网膜局灶性缺血所导致的短暂性、可逆性的神经功能障碍，且未伴发急性脑梗死[1]，是常见的脑血管病类型，也是需紧急干预的脑卒中的预警时间及二级预防的最佳时间[2]，根据相关统计，短暂性脑缺血发作患者若得到及时有效的干预，发病后90 d的卒中风险可降低1%~3%[3]。TIA发病后1个月内进展为脑梗死的几率为4%~8%，1a内进展为脑梗死的几率为12%~15%，5a内进展为脑梗死的几率则会高达25% ~30%[4]。有鉴于此，非常有必要积极治疗TIA。短暂性脑缺血发作多被认为与动脉粥样硬化基础上的微血管栓塞有关，同时高血压、糖尿病、糖代谢及脂代谢异常均为其发病的危险因素。《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范（2016年）》指出抗栓、抗凝、降脂等方法是治疗短暂性脑缺血发作的有效手段。目前应用阿司匹林联合氢氯吡格雷治疗短暂性脑缺血发作取得了非常满意的疗效，但对于该类病人的远期治疗效果，乃至如何预防二次复发研究甚少，目前国际上尚缺乏大型临床实验评价双抗和单抗在短暂性脑缺血发作二级预防方面的有效性和安全性问题。本文观察比较阿司匹林联合氯吡格雷与单用阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作3个月的预后及二级预防的效果。现报道如下。
1.资料与方法
1.1入组标准
首次发病患者，年龄40-80岁，按照《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范（2016年）》当中对短暂性脑缺血发作诊断的标准符合组织学诊断标准，排除严重心脏病（房颤、心肌梗死、心耳血栓等）、肝脏、肾脏疾患、胃溃疡等出血性疾患、全身恶性肿瘤。
1.2一般资料
选取我科2016年6月-2017年6月收治的短暂性脑缺血发作患者106例，男64例，女42例，平均年龄63.90±6.90岁。随机分组对照，治疗组53例，男34例，女19例，平均年龄64.50±6.87岁。对照组53例，男30例，女24例，平均年龄63.30±7.05岁，两组在年龄、性别、既往史等方面没有明显差异。
1.3治疗方案
治疗组：氢氯吡格雷（首日负荷剂量 300mg；次日起 75mg/日）与阿司匹林（100mg/日，次日起）联合使用10-14 天；其后至 90 天接受氢氯吡格雷75mg/日或阿司匹林100mg/日的单抗治疗。对照组：阿司匹林100mg使用 10-14 天，其后接受阿司匹林100mg单抗治疗至 90 天。基础治疗：改善循环、抗凝药物及对症处理血压、血糖等。限制用药：实验过程中禁止使用其他具有抗血小板作用的药物，如奥扎格雷、醅丙酯等药物。治疗过程中如出现脑出血、皮肤粘膜或其他脏器出血等出血疾患则中止观察药物，并给以相应的对症治疗。
1.4 评估方法
对所有患者记录ESSEN评分；临床随访在观察期内是否发生缺血性脑卒中或TIA，是否出现皮肤粘膜出血、消化道出血（大便潜血）或脑出血。
1.5统计学方法
计数资料比较时采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。所有的统计分析采用SPSS 19.0统计软件进行分析。
2.结果
2.1疗效比较
在治疗及随访期间，治疗组有6例发生缺血性脑卒中或TIA，其中4例发生在入组2周之内，2例发生在入组2周以后。对照组由16例发生缺血性脑卒中或TIA，其中11例发生在入组2周之内，5例发生入组在2周以后。
2.2副作用
两组患者在观察期内均发生脑出血、皮肤粘膜或其他脏器出血等不良事件发生。
3.讨论
短暂性脑缺血发作是神经内科常见的脑血管病，因其具有一过性，而且对神经系统损伤为短暂可逆性的，因此常被患者及临床医生轻视[5]，但研究显示，短暂性脑缺血发作后7 d内的脑梗死发生率可达8%，如能给予及时有效的干预，可显著降低其脑梗死的发生率[6]。短暂性脑缺血发作的发病机制目前临床尚无统一定论，医学界较为一致的观点是，微血栓形成及其反复脱落是TIA的重要诱发因素[7]。临床上治疗TIA，首先要进行抗血小板聚集、抗凝治疗，而后是控制血压、血糖、血脂等危险因素[8]。微血栓形成和血小板聚集存在密切关系。
阿司匹林是临床常用抗血小板聚集剂，其作用机制主要是抑制环氧化酶活性，降低血小板中血栓素生成效率，进而实现对血小板聚集的抑制作用[9]。因阿司匹林在缺血性脑血管病的预防和治疗的疗效确切，因而是当前唯一具有缺血性脑血管病一级、二级预防循证医学证据的抗血小板药物。氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂的典型药物。其作用机制是，可选择性抑制血小板受体和ADP的结合以及糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物活化，进而实现对血小板聚集的抑制作用。同时，有文献报道[10]，氯吡格雷对肾上腺素、凝血酶、胶原、花生四烯酸及血小板活化因子诱导的血小板聚集也有一定的抑制作用。另外，国外相关研究结果显示[11]，氯吡格雷能够有效抑制ADP诱导的血小板第Ⅰ相和第Ⅱ相的聚集，并可通过与红细胞膜相结合以降低红细胞在低渗溶液中的溶解倾向，这一点与阿司匹林的作用机制存在差异。氯吡格雷只能口服给药，这主要是因为肝P450酶对该药具有重要作用，通过肝P450酶的生物转化，氯吡格雷才能够发挥抑制血小板聚集作用，这也是该药起效较慢的重要原因。药代动力学研究显示，每天口服氯吡格雷75mg产生最大抗血小板作用的时间需3~5d[12]。在本研究中，治疗组采用阿司匹林联合 氯吡格雷双抗治疗，临床总有效率明显高于单用阿司匹林的对照组，这说明阿司匹林+ 氯吡格雷双抗治疗TIA的疗效优于单用阿司匹林。同时，研究结果还显示，2组均无不良反应事件发生，而观察组随访3个月的复发率显著低于对照组（P<0.05），表明阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗TIA的安全性较高，且近期用药效果要好于对照组，能够降低TIA的近期复发率。结合本研究结果，我们认为阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗TIA能够有效改善患者血流动力学，不仅近期疗效显著，而且远期预后及二级预防明显优于单用阿司匹林，而且在安全性方面二者无明显差异性，具有较高的临床应用价值。
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论文作者:杨文臣,于涛,朱彩霞,张淑峰,李娜,邓巍巍,关振
论文发表刊物:《健康世界》2017年24期
论文发表时间:2018/1/18
标签：阿司匹林论文; 短暂论文; 脑缺血论文; 格雷论文; 血小板论文; 缺血性论文; 患者论文; 《健康世界》2017年24期论文;