（淮北市中医医院耳鼻咽喉科 安徽 淮北 235000）
【摘要】刘钢教授秉持“鼻鼽一证，伏邪致病；辩证论治，首重寒热”的认知原则，分别通过温肺化饮的小青龙汤加减或清金达热的清肺散加减，治疗邪袭而犯的鼻鼽发作期，每能扭转病势，豁然而轻，为进一步的培固根本打下坚实的基础。
【关键词】鼻鼽；伏邪致病；辨证论治
【中图分类号】R276.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）31-0372-02
刘钢教授乃安徽省中医院耳鼻咽喉头颈外科主任医师，学科带头人、安徽省名中医，临证30余年，治学严谨，学贯中西，以其深厚的中西医结合功底对多种疑难杂症提出大量独到的见解。笔者有幸拜师门下，每每获益良多，现就刘钢教授诊治变应性鼻炎发作期的临床经验总结如下。
变应性鼻炎（allergic?rhinitis,AR)是特应性个体接触致敏原后由免疫球蛋白E（IgE）介导的递质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病，是最常见的过敏性疾病之一，我国11个中心城市问卷调查显示AR患病率约为11%[1]。临床症状表现为鼻痒、眼痒、发作性喷嚏及清水样鼻溢液。变应性鼻炎严重地影响患者的情绪、睡眠和记忆力、注意力，降低了患者的生活质量、工作和学习效率，业已成为全球性公共健康问题。
变应性鼻炎属中医鼻鼽、鼽涕等范畴。《礼记·月令》有：“季秋行夏令，……民多鼽涕”的记载，《内经》提出“鼻鼽”病名；另外，古代文献尚有“鼽水、鼻流清涕”等病名，在《中华中医药学会标准·中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》中选择使用“鼻鼽”之名，而干祖望则指出：“鼽者，鼻流清涕也”，未能概括变应性鼻炎喷嚏做声的事实，故认为“鼽涕”较“鼻鼽”更能全面的反映疾病的症状[2]。
现代医学治疗AR以免疫疗法、药物治疗及手术疗法为主，免疫疗法疗效确切，但疗程长，病人依从性差；药物治疗能迅速控制症状，但易复发；手术、激光、微波、低温等离子消融等方法，仅在一定程度上降低鼻粘膜但神经敏感性，但远期疗效都不十分理想。
中医干预AR主要有中草药口服、针灸、穴位敷贴、局部中药滴鼻和雾化、冲洗等，注重个体化方案，强调对脏腑功能的纠偏，但有起效慢、疗程长等缺点，尤以辨证论治的精准程度最为关键，与疗效直接相关。
中医学对鼻鼽的认识源远流长，自《黄帝内经》以降，中医就对鼻鼽有丰富的认识，仔细阅读文献并归纳可显示，鼻鼽的病机多为虚寒和肺热两类。现代医家则要么从肺、脾、肾论治、要么从营卫不和论治、要么从风论治[3]，并具体将之细化为肺气虚寒，卫气不固、脾气虚弱，化生不足、肾阳亏虚，肺失温煦、肺经伏热，上侵鼻窍、气虚血瘀、外寒内热等类型[4]，不一而足，易造成认识上的困难与障碍。
首先，伏邪致病是中医基础理论之一，伏邪是指藏于体内而不立即发病的病邪，其致病特征为：起病即见里证，具有缠绵反复、慢性病程与复发倾向。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其发病以正气不足为基础，邪气留而不去，潜伏机体，逾时发病，即称为?“虚则伏邪”。其发病多有诱发因素引发伏邪，如气候、外感时邪、饮食不节、过度劳累、情志不遂等。因此，其治疗强调整体调节，扶正与祛邪并重，方可有效。纵观变应性鼻炎的病因病机、发病过程，与伏邪理论有诸多吻合之处：变应性鼻炎多由于正气不足，浊毒内生，滞于窦窍；平素无明显症状，属于鼻腔最小炎症状态；其起病则病程长，病情缠绵难愈，反复发作，易于复发；每次发作多有外感邪气、情志不舒、过度劳累等诱因。
继而，鼻鼽的辩证，鼻流清涕是鼻鼽的必备条件，在此条件上，从患者的体质、症状表现、舌脉及鼻粘膜的色泽去辨寒热则成为关键。（1）清晨常作或遇寒而发，涕多而稀薄清白，易消散于水；鼻粘膜色淡而水肿，甚则中、下鼻甲出现息肉样变；头昏面黑四肢沉重，或胸闷，或干呕，或喘咳，舌质淡舌苔白滑，脉沉迟或沉弦，此为寒。（2）对寒冷刺激不敏感，遇煤烟、燥热之气始作，涕多而质略呈稠厚粘浊；鼻粘膜正常或充血，甚则中、下鼻甲黯红色肿胀，鼻腔常有酸痛或灼热感，舌质红舌苔少津，脉弦细，此为热：寒则为肺有伏饮，热则为郁热蕴肺，无论寒热，扰肺则宣降失司，肺气郁遏既不能外泄，又不能内降，只能逆行于鼻腔而为嚏。
基于以上认识，刘钢教授分别提出应对之法：
（1）肺有伏饮，发作之时当有风寒侵袭卫表，风性善行而数变，为百病之长，寒性凝滞，水饮不化则存于内，肺为娇脏，鼻属清窍，极易先受风寒之扰，此属外寒内饮，乃小青龙的对之方，故刘师喜用小青龙汤加减，小青龙汤出自《伤寒论》，为温肺化饮之经方，方中麻黄、桂枝、芍药疏风散寒，调和营卫；半夏蠲饮降浊；细辛、干姜辛温以解表止咳、温肺化饮；五味子酸温敛肺气，防肺气耗散太过；炙甘草甘温健脾和中，如考虑阳虚因素，酌加附子，则麻黄附子细辛汤寓于其中矣；存在气虚因素，则酌加玉屏风散益气固表，如此诸药合用，使肺气得复、脾气健运、肾阳恢复、水饮伏邪得去，则喷嚏、鼻塞、流涕一并得除。
（2）伏热蕴肺，则鼻窍不利??平素有伏热蕴肺之人，一旦感受外邪（风、热、燥邪），即导致肺气失宣，鼻窍不利，引发鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等。最早在《黄帝内经》中则从“运气角度”分析了鼻鼽由火热邪气所致，其后金·刘完素继承并发扬了“鼻鼽属肺热所致”的观点,故刘师指出，某些患者鼻流清涕似属寒象，实为肺热炽盛，肺通调水道功能损伤，水液凝聚为清涕，因火性急迫不及化浊而流出鼻腔，此为似寒属热。现代著名医家以肺热立论的有干祖望的清热脱敏汤（桑叶、薄荷、蝉衣、地龙、路路通、紫草、茜草、旱莲草）、王琦在辨体-辨病-辩证模式中提出脱敏止涕汤（百合、乌梅、灵芝、防风、蝉蜕、辛夷、黄芩、苍耳子、鹅不食草、细辛），也把肺热看成病情的机转核心，而刘师则意为肺蕴伏热与《证治汇补》中“清肺散”主治症状相似：“治鼻中作痒，清晨打嚏至午方住，明日亦然。”故常以清肺散为基础方进行加减:其中黄芩、枇杷叶清肺热以降下；辛夷、蝉衣散肺热以肃金；桔梗清肺之体；桑白皮清肺之用；大黄清泻伏火、引热下行以降浊阴；细辛搜经络深藏之邪；生甘草缓中和胃，如此肺金肃降，伏火得平，呼吸如常，鼻痒嚏多自消，可取清金达热之效。
综上所述，刘钢教授以其丰富的临床经验以及广阔的中西医结合视野，在针对变应性鼻炎发作期的诊治中，立意高远、层次分明、注重实用，强调分辨先天禀赋之下的体质因素，强调环境变化后的个体动态应对。禀赋即先天体质因素，为两精相合所带来的遗传特质，有着父母、家族、种族的烙印，存在相对的稳定性；而后天的失养则更多的为转化成何种性质的伏邪以及伏于何处、伏于什么层次，提供同气相求的趋向性，因此变数多多，面对这些复杂的局面，分析病机抓主证——寒、热，则可有效地规避了认知的盲点，从而扭转局势，为鼻鼽缓解期的固本培虚奠定良好的基础。
[1] Zhang?I,Han?D,Huang?D,et?al.Prevalence?of?self-reported?allergic?rhinitis?in?eleven?major?cities?in?China.Int?Arch?Allergy?Immunol.2009,149:47-57.
[2]干祖望.干氏耳鼻咽喉口腔科学[M].江苏：江苏科学技术出版社，1999：182.
[3]李蕾，白桦.玉蝉卫肺丸治疗变应性鼻炎的临床观察[J].中国中西医结合杂志,2012,1（32）:1.
[4]吕斌,常克,王海俊,等，调和营卫法治疗过敏性鼻炎６0例观察[J].山西中医,2011,27（3）:10-11.
论文作者:倪士军
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/7
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