(江苏大学附属人民医院 江苏 镇江 212000)
【摘要】 目的：探讨带膜支架治疗胸主动脉夹层和真性动脉瘤的临床效果。方法：回顾性分析本院收治的50例动脉瘤患者，其中主动脉夹层（Stanford B型）患者43例，真性动脉瘤患者7例，所有患者均使用带膜支架植入手术，术后定时对患者进行随访。结果：本组患者均成功植入带膜支架，手术过程中未出现严重的并发症或患者死亡发生，其中3例患者出现内漏现象，通过球囊对支架进行扩张后均得到纠正，术后患者未出现胸闷气急、心慌心悸、发热畏寒等不良症状，睡眠、饮食皆正常，查体现神清、双肺呼吸音清，未现干湿罗音，心率齐，无杂音。所有患者均得到好转，临床症状完全消失或基本消失，术后随访患者均得到康复，未现肾功能衰竭等情况发生。结论：带膜支架治疗胸主动脉夹层和真性动脉瘤效果确切，其有着技术可靠、创伤小、成功率高等优点，具有较高的临床应用价值，值得推广。
【关键词】 带膜支架；主动脉夹层；真性动脉瘤
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）21-0017-02
Clinical study of stent for treatment of thoracic aortic dissection and aneurysm
【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of stent for treatment of thoracic aortic dissection and aneurysm. Methods A retrospective analysis of 50 cases of aneurysm patients admitted to our hospital, including aortic dissection (Stanford type B) in 43 cases, 7 cases of aneurysm, all patients received stent implantation surgery, postoperative patients were followed regularly. Results All patients were successfully implanted stent, surgery does not appear during the occurrence of death or serious complications occurred in 3 cases of patients, including patients with leakage phenomenon, through the expansion of the balloon stent were corrected, chest tightness, shortness of breath, palpitation, heart palpitations without fever, chills and other adverse symptoms in patients with postoperative sleep. Diet, all normal, check the embodiment of God clear, lung breath sounds clear, is not dry and wet rales, heart qi, no noise. All patients were improved, clinical symptoms completely disappeared or disappeared, postoperative follow-up patients were recovered, and no renal failure occurred. Conclusion Stent for treatment of thoracic aortic dissection and aneurysm effect, with reliable technology, small trauma, high success rate, with a high clinical value, worthy of promotion.
【Key words】Stent; Aortic dissection aneurysm
主动脉夹层在临床中是最为危险、复杂的疾病，胸主动脉夹层动脉瘤指的是主动脉血流通过内膜裂破的地方进入主动脉壁，并在其内形成血肿，血肿扩大后使主动脉壁中层剥离成内外两层；真性动脉瘤是动脉瘤的分类之一，该病症特征是瘤壁由动脉内膜、中膜和外膜构成[1]。对于胸主动脉夹层动脉瘤和真性动脉瘤的传统治疗方式是开胸手术血管置换，但是其有着创伤大、易造成患者死亡的缺点，临床寻求安全可靠、有效的治疗方式具有重大意义。从带膜支架成功开展后，便成为了治疗各个动脉瘤的研究重点，本研究对带膜支架治疗胸主动脉夹层和真性动脉瘤的临床效果进行探讨分析，取得了不错的成绩，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析本院收治的50例动脉瘤患者，其中胸主动脉夹层动脉瘤患者43例，真性动脉瘤患者7例，本组患者中男性32例，女性18例；年龄35～71岁，平均（53±18）岁；胸主动脉夹层动脉瘤患者主要因突发腰背疼痛，入院后所有患者检查血常规、肝肾功能电解质基本正常，1例患者伴有右侧肾梗死，部分患者伴有动脉粥样硬化，大多数患者伴有高血压，术前予以强心利尿、降压等治疗。所有患者均无手术禁忌症，并对本次研究知情，签署知情同意书。
1.2 治疗方法
术前首先对所有患者进行检查，观察与手术相关的各个主动脉参数。术中使患者处于平卧姿势，气管麻醉之后桡动脉穿刺引入导管对动脉压的变化进行监视，并对胸主动脉以多个角度进行造影，监视内容为夹层裂口的大小及位置、主动脉腔内径等，对患者实施全麻后选择符合近端瘤颈直径及动脉瘤长度的带膜支架进行植入，植入时确定切口穿刺股动脉送入导管，通过导管置入导丝，取出导管根据导丝送入导送器并实施降血压处理，以保证带膜支架成功准确释放，带膜支架释放后确保支架位置正常并恢复血压，观察其他情况均正常后将导送器撤出并缝合穿刺口。术后对切口缝合并根据患者病情给予头孢地秦、锋太灵抗炎及营养支持等治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.结果
本组患者均成功植入带膜支架，手术过程中未出现严重的并发症或患者死亡发生，其中3例患者出现内漏现象，通过球囊对支架进行扩张纠正，造影现2例患者仍有内漏情况，其中1例患者内漏小于10％，未与其处理，还有1例患者通过增加带膜支架成功纠正，未出现支架移位的情况。术后患者未出现胸闷气急、心慌心悸、发热畏寒等不良症状，睡眠、饮食皆正常，查体现神清、双肺呼吸音清，未现干湿罗音，心率齐，无杂音。所有患者均得到好转，临床症状完全消失或基本消失，患者于术后1～2天可下床活动，术后2周复查显示无血肿、栓塞等并发症发生，术后行半年以上随访发现患者均得到康复，未现肾功能衰竭等情况发生。
3.讨论
随着社会经济的发展，人口逐渐向着老龄化趋势发展，动脉瘤患者也随之日益增多，传统治疗主动脉夹层动脉瘤等主要采用手术切除或者人工血管移植，以防止瘤体破裂后带来的危险，由于手术难度高、切口大，术后容易发生并发症，且有较高的死亡率，主动脉带膜支架植入术成功开展后便得到临床重视，其通过支架的扩张作用，使其与主动脉内膜紧贴，从而覆盖破裂口、恢复主动脉的血流，防止动脉瘤增大或者破裂的，达到治疗目的。
带膜支架是以球囊导管成形术为基础新发展的一项治疗技术，主要包括全包被支架和部分包被支架，其是于普通的内支架上以特殊的膜性材料覆盖其表面构成，由于传统支架存在较高的管腔再狭窄率，对中远期的治疗效果有较大影响，而带膜支架的膜性能有效防止此类情况发生，膜性结构可通过降低血液一些因子对平滑肌及损伤的内膜的刺激从而对内膜增生进行限制；能有效阻止恶性肿瘤及增生的内膜从支架的空隙往腔内生长；可有效避免官腔出现狭窄、局部组织回缩的情况；能隔离血管壁的病损组织及血流，避免血栓的形成；通过在支架膜上浸附药物还有着主动抑制肿瘤生长、血栓形成、内膜增生等作用[2]。带膜支架的应用也存在一些问题，其一是因带膜支架的表面附膜后较为光滑，摩擦系数小导致置放不稳定，易出现移位、脱落的现象；其二是在官腔内较小的股动脉等地方易形成急性血栓，发生的原因尚未知晓；其三是带膜支架使支架体积有所增加，导送要求更高，相应的增加了导送过程中对组织的损伤及操作技术的困难度；其四是内皮在部分膜性材料表面不能生长，对内皮于支架的内表面形成产生了抑制作用，增加血栓可能；其五是一些血管血流可能会受到带膜支架影响而引起并发症发生[3]。带膜支架存在的问题大多能通过妥善的处理得到解决，通过医疗技术的快速发展其亦会日益完善。
胸主动脉夹层动脉瘤指的是主动脉血流通过内膜裂破的地方进入主动脉壁，并在其内形成血肿，血肿扩大后使主动脉壁中层剥离成内外两层，其临床表现主要为突发胸部、腹部或背部撕裂刀割样持续性疼痛，患者通常呈出汗、皮肤苍白等征象，当主动脉壁剥离病变累及升主动脉则会出现主动脉瓣不能完全关闭造成心脏杂音体征，累及颈总动脉等则会造成局部的血管杂音体征等，其病理改变主要是主动脉壁中层发生退行性病变导致各层的组织粘合力不足，主动脉壁血流冲击或血管裂破使内膜出现断裂，中层的剥离形成了内层厚、外层薄的壁间血肿。夹层动脉瘤按照发生部位及范围主要分为三类，Ⅰ型指内膜于升动脉处破裂，主动脉壁剥离范围起源于升主动脉并累及主动脉弓，降主动脉并可延伸到腹主动脉；Ⅱ型指内膜于升主动脉处破裂，主动脉壁剥离范围仅局限于升主动脉；Ⅲ型指内膜于左锁骨下动脉开口远端的近端将主动脉处破裂，主动脉壁往降主动脉的方向剥离，可延伸到腹主动脉而不涉及升主动脉。而Stanford则是根据升主动脉是否受累分为A型和B型两种，A型指内膜破裂可位于主动脉弓、升主动脉或是近段降主动脉；B型指内膜常于近段降主动脉破裂，其瘤的范围局限于腹主动脉或降主动脉，不会累及升主动脉。真性动脉瘤是动脉瘤的分类之一，该病症特征是瘤壁由动脉内膜、中膜和外膜构成。主动脉夹层动脉瘤病情严重，有资料显示发生夹层动脉瘤后24小时生存率为40％，1星期生存率为25％，3个月为10％，若累及到升主动脉预后更差，因此及早进行有效治疗十分关键[4]。
Stanford A型一般不适用于腔内支架植入治疗，因其常伴有主动脉瓣关闭不全、扩张的情况，置入带膜支架无法解决问题，而带膜支架植入对Stanford B型十分适用，本研究中Stanford患者均属于B型。有研究显示，夹层动脉瘤于两周内发生夹层分离则为急性期，两周以上则为慢性，急性期患者血流情况不稳定，裂口状况易产生变化，动脉壁又有水肿现象，不宜对患者进行腔内支架植入治疗，应以药物进行控压、缓解疼痛治疗；慢性期患者因药物无法使主动脉结构维持稳定，为避免夹层扩大造成破裂和脏器缺血的严重后果，采用腔内带膜支架植入手术最为适合，其能有效对裂口覆盖，隔绝真腔和假腔，降低腔外壁压力[4]。
本研究在术前对患者进行CT及DSA检查，并根据手术需要对部分患者进行了MRI及CTA检查，以获取需要的参数数据，通过DSA监视开始手术过程，确定夹层裂口的大小及位置、主动脉腔内径等后选择带膜支架准备植入，带膜支架的选取以近端瘤颈直径的10％以上、比动脉瘤稍长的支架长度为选取参数，于患者全麻后确定切口穿刺股动脉送入导管，通过导管置入导丝，取出导管根据导丝送入导送器并实施降血压处理，以保证带膜支架成功准确释放，一般血压降至90mmHg/60mmHg，带膜支架释放后确保支架位置正常并恢复血压，观察其他情况均正常后将导送器撤出并缝合穿刺口。
在行带膜支架置入手术需注意一些重要事项，在术前须准确确定撕裂口的具体位置及导管在真腔之内是为其一，保证支架能够适时、正确放置；带膜支架于血管内的位置须正确选择是为其二，以保证夹层的真腔假腔得到有效隔绝；释放支架时应进行降压处理是为其三，防止动脉血流的搏动影响支架释放；在对带膜支架进行定位时引入导管是为其四；术中仔细观察是否出现内漏情况并妥善处理是为其五，内漏在该手术中较为常见，若处理不当可造成夹层动脉瘤扩大或破裂；对多个破裂口的妥善处理及预防并发症的考虑是为其六，合理的支架长度对术后并发症有着直接影响。
综上所述，对胸主动脉夹层动脉瘤和真性动脉瘤采用带膜支架进行治疗效果确切，较传统治疗来看其有着创伤小、恢复快、安全性高及并发症发生率小等优势，预后能力也较好，具有较高的临床应用价值，值得推广。
【参考文献】
[1]杨帆，王家平，龙超等.带膜支架治疗Stanford B型胸主动脉夹层的疗效分析[J].介入放射学杂志，2015，21(3):197-199.
[2]陈畅，司徒海腾，闫纯英等.早期主动脉内带膜支架植入治疗改善Ⅲ型主动脉夹层患者的近期预后[J].岭南心血管病杂志，2014，20(6):722-723.
[3]杨红伟，朱国献，王祖辉等.Standford B型胸主动脉夹层患者运用带膜支架腔内隔绝术治疗的效果探究[J].中国现代药物应用，2016，10(14):50-51.
[4]韦永金，郑宝石，莫丽勤等.腔内带膜支架介入治疗Stanford B型主动脉夹层的护理体会[J].微创医学，2015，10(4):511-512.
[5]师天雄，解孝章.85例Stanford B型主动脉夹层腔内手术早中期随访结果分析[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19(1):66-71.
[6]陈坤前，朱恩全，李文良等.带膜支架腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层的临床疗效分析[J].健康必读（中旬刊），2012，11(6):265-266.
[7]李慧敏，汪涛，董少红等.StandfordB型主动脉夹层实施带膜支架胸主动脉腔内修复术患者围术期护理效果观察[J].中国民康医学，2015，27(19):105-106，112.
[8]邹文香.应用带膜支架植入术治疗主动脉夹层瘤的观察及护理对策[J].中外健康文摘，2013，19(38):245-246.
论文作者:孙扬永
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第21期
论文发表时间:2017/8/2
标签：主动脉论文; 支架论文; 动脉瘤论文; 夹层论文; 患者论文; 内膜论文; 真性论文; 《医药前沿》2017年7月第21期论文;