（广东省深圳市宝安区石岩人民医院耳鼻咽喉科 广东深圳 518108）
【摘要】目的 鼻腔冲洗联合雾化吸入治疗放疗的鼻咽癌患者，观察其改善中耳功能的疗效。方法 收治106例鼻咽癌患者，将所有病例随机分为两组，实验组53例，对照组53例，实验组：自放疗开始至结束，每日1次布地奈德混悬液加氨溴索雾化吸入治疗，在放疗期间每日2次行生理盐水鼻腔冲洗；对照组：放疗期间至结束未行任何鼻部、咽喉部治疗，不予鼻腔冲洗及鼻腔雾化。结果 放疗结束时实验组鼓室导抗图峰压值（-30±2.62daPa）低于对照组(-110±3.78daPa)（P <0.01）；实验组语言频率区气导听阈26.74±2.35d B HL低于对照组的33.52±3.68dB HL（P <0.01），实验组的分泌性中耳炎发生率30.2%（16例），低于对照组的分泌性中耳炎发生率49.1%（26例）（P <0.01），差异有显著性。结论 采用鼻腔冲洗联合雾化可保持鼻咽部、咽鼓管咽口及其周围清洁，减轻咽鼓管咽口肿胀,有利于保护中耳功能。
【关键词】 鼻咽癌 放疗 中耳功能 雾化吸入
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0090-02
鼻咽癌是发生在鼻咽部上皮组织的恶性肿瘤，发病率居头颈部恶性肿瘤之首，为我国南方地区尤其是广东多发常见的头颈部恶性肿瘤之一。鼻咽癌的主要治疗方法为放疗，但放疗后病人常出现耳聋、耳堵塞感、耳鸣等症状，多与中耳功能受损有关，放疗后分泌性中耳炎的发生率为26% [1]。因此，如何在放疗中有效的治疗受损的中耳是临床面临的大难题，我们通过鼻腔冲洗联合雾化吸入治疗放疗中的鼻咽癌患者，观察其改善中耳功能的疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择及分组
收集自2010年1月～2012年12月收治的106例鼻咽癌患者，男56例，女50例，临床分期I期27例，II期32例，III期23例，IV期24例；选取的所有病例满足以下条件：①确诊为鼻咽癌的患者；②放疗前没有耳鸣、耳部堵塞感、听力下降等临床症状；③检查鼓膜完整，没有明显内陷、充血，无穿孔；④鼓室导抗图为Ａ型，平均语言频率区气导听阈<25 dB HL；⑤CT检查中耳未见炎症积液等的病变。
将所有病例随机分为两组，实验组53例，对照组53例。两组间年龄、性别、肿瘤分期差异均无显著性。
1.2 雾化吸入方法
①工具及药物：鼻腔冲洗采用成都善邦生物科技有限公司生产的善邦鼻腔冲洗器，冲洗剂采用生理盐水；鼻腔压缩机雾化吸入采用美国百瑞公司生产的压缩雾化吸入机及一次性雾化器，鼻腔雾化药采用生理盐水加普米克令舒2ml（含布地奈德0.5 mg）和氨溴索1支（15mg）配制而成。
②方法：实验组：自放疗开始至结束，每日1次雾化吸入治疗，在放疗期间每日2次行生理盐水鼻腔冲洗；对照组：放疗期间至结束未行任何鼻部、咽喉部治疗，不予鼻腔冲洗及鼻腔雾化。放疗期间全部患者未行鼓膜穿刺治疗，其他对症、支持治疗亦无显著差异。治疗结束时，纤维鼻咽镜检查局部无复发，复查纯音听力测试和声导抗检查。
1.3 统计学处理
鼓室导抗图峰压值、语言频率区气导听阈数据以x-±s表示，用独立样本t检验方法；分泌性中耳炎发生率用卡方检验作统计处理。以P <0.05有统计学意义。
2 结果
放疗结束时实验组鼓室导抗图峰压值低于对照组，提示咽鼓管功能状态较对照组好；实验组的语言频率区气导听阈和分泌性中耳炎发生率均低于对照组，差异有显著性（表1～表3）。
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表1 放疗前、后两组鼓室导抗图峰压值比较（n= 53耳，daPa，x-±s） 分组 放疗前 放疗后 实验组 4.5±1.23 -30±2.62 对照组 5.2±1.52 -110±3.78 注：*与对照组比较，P <0.01 表2 放疗前、后两组平均语言频率区气导听阈比较（n= 53耳，dB HL，x-±s） 分组 放疗前 放疗后 实验组 21.45±4.69 26.74±2.35 对照组 21.10±5.32 33.52±3.68 注：*与对照组比较，P <0.01 表3 放疗后两组分泌性中耳炎发生率比较（n=53耳） 分组 分泌性中耳炎（耳） % 实验组 16 30.2 对照组 26 49.1 注：*与对照组比较，P <0.01
3 讨论
中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，其功能主要是声阻抗匹配作用，此外还包括：①引流中耳分泌物；②保持中耳内外压力的平衡；③防止逆行性感染；④阻声和消声[2]等。鼻咽癌放疗早期即可出现耳鸣、听力下降、耳堵塞感等耳部并发症，一般考虑是由于放射引起的中耳黏膜炎性水肿，渗出增加，尤其是咽鼓管黏膜水肿、功能不良所致[3]，可能有以下机制［4］：①腭帆张肌和腭帆提肌及其支配神经麻痹，咽鼓管开放障碍，部分并发分泌性中耳炎；②鼻咽部、咽鼓管黏膜充血水肿；③电离辐射损伤咽鼓管软骨，使其弹性下降，致咽鼓管功能障碍；④电离辐射损伤中耳黏膜排送系统，导致分泌物排出障碍。咽鼓管功能的障碍，使咽鼓管的主、被动开放功能受到了限制，鼓室导抗图呈B型或C型，出现鼓室压力负压增大、听力下降、分泌性中耳炎等中耳功能障碍。Young等观察放疗后患者中发现了咽鼓管功能好转的情况，合理的治疗可能促进咽鼓管功能的好转。由此可见早期进行合理干预，改善咽鼓管功能，阻止传导性聋的不可逆变化是非常重要的[5]，有利于中耳功能的改善。
在我们的研究中，从表1可以看出，放疗的鼻咽癌患者由于咽鼓管功能受影响，不能正常行使其平衡中耳压力和引流中耳分泌物功能，导致中耳压力增大，两组的患者均由放疗前的平衡压转为放疗后的负压，对照组为-110±3.78daPa，而实验组为-30±2.62 daPa，出现不同程度的耳鸣、耳阻塞感、耳痛及听力下降等耳部症状[6]。
正常状态下中耳纤毛、粘液相互作用，共同清除中耳腔内积聚的粘液、浆液性等物质，保持中耳腔的清洁和正常生理功能。放疗后黏膜的粘液纤毛排送系统的被破坏，纤毛数量及摆动能力下降，导致中耳积液[7]。由于放疗对鼻及鼻咽粘膜纤毛的损害,纤毛输送功能障碍使鼻及鼻咽出现分泌物及坏死物存留,咽鼓管咽口及周围分泌物和坏死物的存留会妨碍咽鼓管的引流，所以我们在本研究中予以鼻腔冲洗，用生理盐水将鼻、鼻咽、咽鼓管咽口及周围分泌物及坏死物冲洗清理干净，维护了咽鼓管咽口的清洁通畅，对咽鼓管功能的恢复有重要作用。不仅患者的鼻咽部能保持清洁,而且患者的一些鼻部症状也得到明显缓解。不但分泌性中耳炎患者都应该进行该项治疗,对放疗后鼻及鼻咽部分泌物堆积患者也非常有益[8]。
但是对于放疗的病人来说，仅仅保持鼻咽部、咽鼓管咽口及周围的清洁是不够的，由于放射引起的中耳黏膜炎性水肿，渗出增加，尤其是咽鼓管黏膜水肿，因此如何能消除咽鼓管咽口黏膜的水肿是非常重要的。在我们的鼻腔雾化中,糖皮质激素的应用是一个重要的角色。由于全身用糖皮质激素可引起高血糖、骨质疏松等并发症，而局部用的糖皮质激素副作用少,如布地奈德用于鼻腔雾化经过大量的临床试验已证实相对安全。普米克令舒是专为雾化吸入设计的布地奈德,具有高亲脂性、适当的水溶性和对局部受体高亲和力的特点,它在局部的抗炎作用强而持久[9]。其作为局部治疗的糖皮质激素，可减轻炎症肿胀，降低毛细血管通透性，同时还可减轻病理性增生，防止组织粘连，瘢痕等炎症后遗症的发生。
放疗的鼻咽癌患者鼻咽部黏膜肿胀明显，分泌物明显增多，因此我们在雾化中加入盐酸氨溴索，其能增加咽鼓管黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺的分泌，同时增加咽鼓管黏膜纤毛运动，利于分泌物排出。有文献报道局部中耳腔应用氨溴索溶液冲洗取得了较好的效果，可温和持久地进行局部消炎清洁，尽快地将脓液、坏死组织清除[10]。雾化吸入治疗时两种药物的共同作用，改善了中耳的功能，减少分泌性中耳炎的发生，减轻放疗对中耳的损害[11]- [14]。彭军等[15]认为雾化吸入作为局部治疗的缔组织的病理性增生，防止炎糖皮质激素，可减轻充血、减低毛细血管通透性，抑制炎症细胞向炎症部位移动，阻止炎症介质发生反应，同时还可减轻结症后遗症，增加咽鼓管黏膜纤毛运动，利于分泌物排出，改善了咽鼓管的功能，减少分泌性中耳炎的发生，减轻放疗对中耳的损害。通过鼻腔的冲洗及雾化吸入消肿，使鼻咽部的分泌物明显减少，咽口粘膜的肿胀消退，从而有利于咽鼓管的开放与关闭。故在表1中，实验组的鼓室压力减少，听力（26.74±2.35 dB HL）也较对照组（33.52±3.68 dB HL）有改善，分泌性中耳炎的发病率也相对下降。在我们的研究中，表3中的对照组，即未进行干预的鼻咽癌放疗后的分泌性中耳炎的发生率为49.1%，这与Young[16]等统计的50%结果相似，但予以鼻腔的冲洗及雾化后分泌性中耳炎的发生率为30.2%，发生率明显降低。
本研究采用局部冲洗及鼻腔雾化可保持鼻咽部、咽鼓管咽口及其周围清洁，减轻咽鼓管咽口及咽鼓管软骨部的粘膜肿胀,控制鼻腔、鼻窦、鼻咽部及咽鼓管等部位的炎症,保护咽鼓管黏膜上皮纤毛的运动功能, 有利于保护咽鼓管的启闭功能, 对中耳功能的保护起着重要作用, 它不仅缓解了鼓室高负压, 进而减少了分泌性中耳炎和听力残疾的发生, 而且也避免了中耳的感染和鼓室置管的并发症[17]。也减少鼻咽癌患者放射治疗所致的分泌性中耳炎的发生, 提高了患者生存质量。
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基金项目：深圳市宝安区科技计划社会公益项目（No. 20110479）
论文作者:陈其国（通讯作者） 汪琼,李浩,李小虎,孙群
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
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