（1重院莱佛士医院（重庆慎安医院）；2重庆市人民医院健康管理中心；3重庆市沙坪坝区人民医院；重庆400000）
摘要：目的探究早期外固定结合后期钢板内固定治疗胫骨骨折临床成效。方法 笔者2014年6月～2016年10月早期应用外固定架固定，后期行锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折骨折25例，男性18 例，女性7例；年龄28 ～67岁，平均44 ±13岁。右侧12 例，左侧10 例，双侧3 例。结果 本组中未出现感染病例，4 例浅表感染经换药愈合。均随访12-18个月，骨折平均5.5个月愈合，术后无钢板断裂、松动、骨不连等问题，关节功能满意。结论 胫骨远端骨折早期行外固定架固定，后期行锁定钢板手术时安全、合理方案。
关键词：胫骨远端骨折；外固定支架； 锁定钢板；
经济发展，高能量损伤频发，其中胫骨远端骨折临床中常见，占成人骨折1.45%[1]，该类损伤多为开放性且创面污染重，同时可能出现关节面粉碎，甚至合并软组织损伤或缺损。基于上述原因导致伤后行一期内固定困难，同时可能出现术后感染、骨折延迟愈合、骨不连，甚至出现关节功障碍、创伤性关节炎等系列并发症 。25例患者手术治疗效果均满意，现报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组临床资料（表1）。骨折分型（依据AO/OTA分型）；受伤至初次手术时间2 ～10小时，平均６小时。
2 治疗方法
2．1 术前准备
接诊后对伤员行全面而详细的检查。早期简单而不延误，平稳后全面又不漏诊。急诊拍摄胫腓骨全长以及括踝关节正侧位Ｘ 线片、踝关节ＣＴ 平扫+三维重建，了解骨折、关节面、骨块移位情况，并根据Gustilo 开放性骨折的分型。
2．2 首次手术
患者经初次评估、再次评估后对无危及生命的因素的前提下急诊在全麻或椎管内麻醉下对开放性骨折进行彻底清创后行骨折复位，采用外固定架固定方式，为恢复关节的平整，甚至可跨关节固定。从而使下肢力线恢复。对于出现关节破裂严重以及骨缺损的，建议行克氏针简单固定。
2.3 二次内固定更换，对于开放性骨折，急诊室立即给予广谱抗生素，最迟6小时内应及时使用抗生素[2]，术后复查血常规、血沉、Ｃ 反应蛋白、降钙素原、D-二聚体等，同时要根据有无炎症表现、肿胀消退情况决定更换内固定的时机［3］ 。术后严密观察钉针道渗液情况，对于针道分泌物培养菌落数达到105～107集落／cm2时，应诊断为针道感染。出现感染后要加强抗炎、必要时去除外固定物。一期置换：15例针道无渗出，感染性指标正常，在初外固定术后７ ～１４ｄ 更换为内固定，术中外固定架不拆除，用锁定接骨板复位内固定，内固定固定牢固后去除外固定支架。二期转换：１０ 例针道有少许渗液，感染指标高者给予广谱抗生素抗炎治疗，外固定术后18天拆除外固定架，继续行骨牵引复位1周后，针道愈合后更换为内固定。
结果
25 例中16 例创面直接闭合，5例通过封闭式负压引流封闭创面，伤口二期愈合。而4例因皮肤缺损行植皮后愈合。25份病例随访12-18个月，平均15个月。平均5.5个月骨折愈合，患者康复后采用踝关节评分（采用Kofoed评分标准）评定，结果显示：优10 例，良8 例，及格4例，差 3 例。
讨论
1、 胫骨远端粉碎性骨折临床评估
该类骨折同时有软组织缺损、挫伤，其中部分是开发性。入院后行全面检查。为避免漏诊，同时行患肢正侧位平片或CT+三维重建，以便了解骨折明确骨折、关节面情况。对于失血性休克的患者行限制性液体复苏[4]。经评估后无危及生命的因素的前提下，认真检查患肢情况（患肢血供、感觉、伤口大小、位置、数量、有无异物残留以及骨外露情况），检查软组织严重挫伤或是缺损，皮肤表明形成张力性水疱是早期钢板内固定禁忌。
2 、外固定联合内固定治疗的优势
许多学者认为[5]一期内固定要充分考虑软组织损伤、皮肤缺损、创面污染等因素。早期内固定困难重重。外固定支架的固定方式逐逐渐成为现代创伤骨折、骨缺损、肢体残缺畸形的首选固定方法。稳定固定骨折才能使肌肉、神经、血管恢复生理解剖层次，同时使骨性结构重建，实现肢体早期功能锻炼，并且降低关节僵硬等并发症的发病率。且具有操作简单、固定可靠、调节容易、不影响创面处理等优点。对软组织损伤严重、大面积缺损，可跨越关节定固定，外固定操作对软组织损伤小，故能缩短创面愈合。同时为二次手术带来便利［6］ 。外固定架固定术式并不是十全十美，术后要加强针道护理，否则会出现穿刺部位易感染导致的化脓性骨髓炎等并发症，甚至出现发生关节僵硬［7］，甚至出现骨质疏松、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症。
3、创面的处理
早期彻底清创也是治疗的关键， 去除失活坏死组织及伤口内异物，急诊室应给予广谱抗生素，最迟6小时内，于肌腱、骨折等组织外露的时用软组织覆盖，而大面积皮肤缺损无法覆盖时建议行VSD敷料覆盖。封闭式负压引流技术对能够降低感染率，促进创面愈合、缩短病程、减少患者痛苦等优点[8]。
4、骨缺损的处理
胫骨远端骨折大部分合并骨缺损。骨折块植入与否，要根据时间长短、污染程度以及大小等情况而定。学者研究指出：如>6 h，只能增加感染几率[9]。而小的骨块在不影响稳定时无需植入，以免感染。大的折块建议在植，其优点：①减少骨缺损，达到解剖复位，植入后虽然坏死、吸收。但仍有支撑作用，减少二次植入的几率。②不发生排异反应，并优于同种异体骨。
5、 外固定更换内固定时限
如果外固架固定时间久，可能出现关节僵硬，甚至出现功能障碍以及针道感染诱发骨髓炎等并发症，但是时间过短，而软组织条件不成熟，内固定手术治疗更是无从谈起。什么时间将外固定更换为内固定，目前尚存争议。杨华刚等学者研究指出[10]：建议更换时限2周内。钉道感染是内固定术后感染的高位因素。同时有文献指出更换外固定的前提是：钉道无感染、软组织条件良好。及早行内固定术，从而使肢体早期功能锻炼。不管何时选择将外固定更换为内固定，最关键的是要掌握医疗安全原则为前提。同时要考虑到有足够的软组织覆盖，且针道无感染迹象。
综上所述，胫骨远端粉碎性治疗并不是简单复位以及内固定，根据不同开放性骨折的创面情况制定个体化处理策略。首先评估损伤情况，其次行彻底清创，正确方式闭合创面，选择合适的时机由外固定转换为内固定。早期使用外固定支架固定，1-2周内更换为钢板内固定是一种安全有效的治疗手术方式。能够明显缩短短病程，促进骨折愈合。
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2014.07005.
论文作者:赵斌1 褚庆玉2,庞虎3
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年4月4期
论文发表时间:2019/8/13
标签：胫骨论文; 软组织论文; 创面论文; 关节论文; 远端论文; 术后论文; 钢板论文; 《中国医学人文》2019年4月4期论文;