（绵阳市中心医院泌尿外科 四川 绵阳 621000）
【摘要】目的：探讨预防膀胱灌注化疗对上尿路尿路上皮癌术后膀胱癌发生的作用。方法：对我院自2007年1月—2017年1月收治的83例上尿路尿路上皮癌患者资料进行回顾性分析。所有患者均行患侧肾输尿管全长及膀胱袖状切除，自2007年1月至2011年12月35例UTUC术后未采用膀胱灌注化疗，肾盂癌19例，输尿管癌16例，尿脱落细胞阳性14例。Ta、T1、T2、T3期分别为4、11、15、5例；G1 11例、G2及G3 24例。自2012年1月后有48例UTUC术后采用膀胱灌注化疗，肾盂癌18例，输尿管癌30例，尿脱落细胞阳性19例，Ta、T1、T2、T3分别为6、15、20、7例，G1 17例、G2及G3 31例，分析膀胱灌注化疗对两组病人术后发生膀胱癌的影响。结果：本组研究83例均获得随访，未灌注组有11例(31.4％)膀胱癌复发，灌注有6例(12.5％)膀胱癌复发，未灌注组明显高于灌注组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。尿脱落细胞阳性：未灌注组有9例膀胱癌复发，灌注组有5例。T分期：未灌注组T2期6例膀胱癌复发，T3期5例；灌注组T2期3例膀胱癌复发，T3期3例。肿瘤细胞分级：未灌注组G2及G3共11例发生膀胱癌，灌注组G2及G3共6例。上述指标两组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论：对术前尿脱落细胞阳、G2、G3及T2期以上的UTUC根治术后即刻开始为期2个月共8次膀胱灌注化疗能够有效降低膀胱癌的发生率。
【关键词】上尿路尿路上皮癌；膀胱灌注化疗；膀胱癌复发
【中图分类号】R737.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0044-02
Clincial effect ofprophylactic intravesical chemotherapy afternephroureterectomyforprimary uppertract urothelial carcinoma
Jiang Shichun,Xin Yupeng,Wang Yaodong,Yang Guangya,Xiang Min,Zhu Fan
Department of Urology, MianYang Central Hospital, MianYang SiChuan 62100
【Abstract】Objective To explore the clincial effect of prophylactic intravesical chemotherapy after nephroureterectomy for UTUC.Methods The clinical data of 83 patients with UTUC wereretrospectively analyzed between January 2007and January 2017. All patients with a nephroureterectomy,there were 35 cases with Non-intravesiealchemotherapy between January 2007and December 2011, include 19 cases renal pelvic carcinoma and 16 cases ureteral carcinoma,it were 14 cases of urinary cell excretion positive.It have 4 cases of Ta ,11 cases of T1 ,15 cases of T2 and 5 cases of T3,11 cases of G1, 24 cases of G2 and G3.there were 48 cases with intravesieal chemotherapy after January 2012, include 18 cases renal pelvic carcinoma and 30 cases ureteral carcinoma,it were 19 cases of urinary cell excretion positive ,There were 6 cases of Ta,15 cases of T1,20 cases of T2 and 7 cases of T3,17 cases of G1, 31 cases of G2 and G3.Analyse of the effect of prophylactic intravesical chemotherapy after nephroureterectomy for two groups. Result 83 cases were follow-up, 11cases of non-intravesiealchemotherapy group were recurrenced,6 cases of intravesiealchemotherapy group,the difference was statistically significant(P<0.05).9 cases urinary cell excretion positive ofnon-intravesiealchemotherapy group were recurrence,intravesiealchemotherapy group had 6 cases. 6 cases of T2 and 5 cases of T3 in non-intravesiealchemotherapy group were recurrenced. 3 cases of T2 and 3 cases of T3 in intravesiealchemotherapy group were recurrenced. 11 cases of G2 and G3 in non-intravesiealchemotherapy group were recurrenced. while 6 cases of G2 and G3 in intravesiealchemotherapy group.Theitems mentioned above have statistical differencebetween the twogroups(P<0.05).Conclusion Forurinary cell excretion positive, G2,G3 and above T2 UTUC,twomonths prophylacticintravesicalchemotherapyafternephroureterectomy could reduce the recurrence rate of bladder cancer.
【Key words】Upper tract urothelial carcinoma; Intravesicalchemotherapy; Bladdercancer Recurrenee
上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）是指起源于肾盂或输尿管上皮的恶性肿瘤，约占全部尿路上皮肿瘤的5%～10%[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患侧肾输尿管全长及膀胱袖状切除是上尿路上皮癌的标准手术方式。但是UTUC术后有22%～47%的病人会发生膀胱肿瘤[2]。为预防UTUC术后膀胱肿瘤的发生，近年来我科对UTUC术后的病人采用了预防性膀胱灌注化疗。回顾分析自2007年1月—2017年1月我院对83例UTUC患者行患侧肾输尿管全长及膀胱袖状切除，其中2007年1月至2011年12月35例UTUC术后未采用膀胱灌注化疗，自2012年1月后有48例UTUC术后采用膀胱灌注化疗，观察两组膀胱肿瘤复发情况，现分析如下。
1.对象与方法
1.1 临床资料
本研究纳入我院自2007年1月—2017年1月行根治术手术的83例UTUC患者，年龄42～81岁，中位年龄67.3岁。将2007年1月—2012年1月的35例患者为未灌注组，其中男性21例，女性14例，年龄42～73岁，中位年龄65.7岁，肾盂癌19例，输尿管癌16例。2012年1月—2017年1月的48例患者为灌注组，其中男性28例，女性20例，年龄51～81岁，平均年龄68.3岁，肾盂癌18例，输尿管癌30例。两组年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前尿脱落细胞阳性：未灌注组14例，灌注组19例。肿瘤T分期：未灌注组Ta、T1、T2、T3期分别为4、11、15、5例；灌注组T分期分别为6、15、20、7例。肿瘤细胞病理分级：未灌注组G1 11例、G2及G3共 24例，灌注组G1 17例、G2及G3 共31例，两组尿脱落细胞阳性、T分期及癌细胞分级的差异无统计学意义（P均＞0.05）。
1.2 治疗方法
本研究纳入的83例患者均实施了患侧肾输尿管全长切及膀胱袖状除术，手术路径均经腹膜后，41例为开放手术，42为后腹腔镜肾切除、开放手术切除输尿管中下段及膀胱袖状切除。未灌注组术后无辅助化疗。灌注组术后使用吡柔比星30mg溶于50ml生理盐水中行膀胱灌注化疗，术后即刻开始第1次灌注化疗，灌注化疗8次，每周1一次，共2个月。
1.3 随访
未灌注组病人随访资料来自门诊随访，灌注组的病人术后均办理慢性病灌注化疗，随访资料来自住院部，膀胱灌注化疗结束后门诊随访。本组研究83例均获随访，随访时间6～60个月。随访项目包括行B超、膀胱镜或CT检查。分析膀胱灌注化疗对UTUC术后膀胱癌复发的影响。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
本组研究83例，未灌注组11例（31.4%）膀胱癌复发，其中7例位于患侧输尿管开口周围的膀胱壁，对侧有4例。灌注组6例（12.5%）膀胱癌复发，其中3例位于患侧输尿管开口周围的膀胱壁，膀胱顶壁3例。未灌注组膀胱癌复发率高于灌注组，两组间差异有统计学意义（χ2=4.453，P=0.035）。尿脱落细胞阳性：未灌注组有9例，灌注组有5例，未灌注组高于灌注组，两组间差异有统计学意义（χ2=4.758，P=0.034）。T分期：两组Ta及T1期肿瘤均无膀胱癌复发，未灌注组T2期6例（40%），T3期5例（100%）；灌注T2期3例（15%），T3期3例（42.9%）。未灌注组T2、T3期膀胱癌复发率明显高于灌注组，差异有统计学意义（χ2=5.347，P=0.021）。肿瘤细胞分级：两组中G1无一例发生膀胱癌，未灌注组G2及G3共11例，灌注组G2及G3共6例，未灌注组中G2、G3膀胱癌发生率高于灌注组，两组间差异有统计学意义（χ2=4.441，P=0.035）。
3.讨论
UTUC术后膀胱肿瘤发生多在术后２年内，高峰时间约为术后６个月。一项前瞻性随机对照试验显示患侧肾输尿管全长及膀胱袖状切除术后早期应用丝裂霉素或吡柔比星行膀胱灌注，可明显降低出现膀胱癌的风险[3]。一项Meta分析结果显示UTUC术后行膀胱灌注化疗能够显著降低膀胱肿瘤发生[4]。本研究结果显示UTUC根治术后预防性膀胱灌注化疗明显降低了术前尿脱落细胞阳、G2、G3分级及T2期以上病人的膀胱肿瘤发生率。我们采用术后即刻行膀胱灌注化疗，能够杀灭术中脱落的肿瘤细胞，显著降低了膀胱肿瘤发生的风险，术后即刻灌注化疗不引起药物外渗，不增加膀胱切口出血，不影响术后切口愈合。
UTUC术后是否均需膀胱灌注化疗来预防膀胱肿瘤复发，目前尚无定论。UTUC的分期、分级是决定其预后的主要因素。O'Brien等认为分化良好的UTUC患者术后膀胱肿瘤的复发较罕见，不推荐G1病人术后常规膀胱灌注化疗。本研究结果显示灌注化疗对预防G1、T1期UTUC术后复发是无益的，并且增加病人的经济负担。
一项多中心前瞻性随机对照临床试验显示UTUC根治术后用40mg丝裂霉素进行膀胱灌注化疗一次，能够降低术后１年膀胱肿瘤发生绝对风险11%，相对风险40%[5]。我们采用吡柔比星灌注化疗2个月共8次，灌注组仍部分患者发生膀胱肿瘤，说明术前已经发生膀胱微种植病灶，膀胱镜及影像学检查无法发现，术后单次灌注化疗并不能有效杀灭微种植病灶，需维持灌注化疗才能有效预防膀胱癌发生。本组研究显示预防性膀胱灌注化疗降低UTUC根治术膀胱肿瘤发生相对风险39.8%。由于本研究为回顾性分析，样本数量偏小，关于UTUC术后膀胱灌注的时间及次数需要进一步研究以明确。
综上所述，对术前尿脱落细胞阳、G2、G3及T2期以上的上尿路尿路上皮癌根治术后即刻开始为期2个月共8次膀胱灌注化疗能够有效降低膀胱癌的发生率 。
【参考文献】
[1] Siegel RL，Miller KD，Jemal A．Cancer statistics，2015［J］．CACancer J Clin，2015，6（1）:5-29.
[2] Xylinas E，Rink M，Margulis V，et al．Multifocal carcinomain situ of the upper tract is associated with high risk of bladder cancer recurrence[J]．Eur Urol ，2012，61（5）：1069-70.
[3] Ito A，Shintaku I，Satoh M，et al．Prospective randomized phase II trial of a single early intravesical instillation of pirarubicin in the prevention of bladder recurrence after Nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma[J]．J Clin Oncol，2013,31(11):1422-27.
论文作者:蒋仕春,辛宇鹏,王耀东,袁光亚,向敏,祝凡
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第25期
论文发表时间:2018/9/6
标签：膀胱论文; 术后论文; 膀胱癌论文; 输尿管论文; 肿瘤论文; 统计学论文; 发生论文; 《医药前沿》2018年9月第25期论文;