吴碧荔
【摘 要】 目的 回顾性分析妊娠40+1－41+6周的母婴的情况，指导对此孕周范围的适宜临床处理。方法 选取我院2015.1.1－2015.6.31孕40+1周－41+6周单胎、头位分娩的共280例孕妇，孕40+1－40+6周为观察组，41－41+6周为对照组。分析其基础资料、妊娠终止的处理及新生儿情况。结果 两组孕妇的宫颈评分、分娩情况、胎儿体重、巨大儿、试产中胎心监护异常、羊水粪性污染、羊水过少比较，有显著性差异（P<0.05）。结论 多普勒超声检查、胎心监测、羊水性质和量是评估胎儿宫内状态的重要参考指标，需综合各项指标来评估。适于阴道试产并引产的孕妇，宫颈评分是关键因素。
【关键词】 晚期足月产； 妊娠终止
临产定义足月产的孕周为37至41+6周，因胚胎的生长发育是一个动态的连续的发展过程，有学者提出【1】可把足月分娩划分为早期足月产与晚期足月产，并发现两个不同的分娩时期的孕产妇及新生儿情况存在差异。本文重点研究妊娠40+1－40+6周及晚期足月产41+1－41+6周的孕妇，回顾性分析其妊娠终止的处理及母婴情况，探讨对此孕周的适宜临床处理。
资料与方法
1．一般资料 选取我院2015.1.1－2015.6.31孕40+1－41+6周孕妇294例，结合末次月经，孕5周至15周B超推算核对孕周，选取头位、单活胎，筛选出280例，以40+1－40+6周为观察组（204例），41+1－41+6周为对照组（76例）。
2．方法 采用回顾性分析方法，对资料进行整理分析，分别统计两组资料孕妇的例数、年龄、孕次、产次、流产、产检次数、BMI指数、妊娠终止处理情况及胎儿宫内状态及新生儿情况。
3．结果
3.1孕妇一般资料 调查结果显示，两组不同孕周孕妇的年龄、孕次、流产史、初产妇、经产妇、产检次数、BMI指标无区别，P>0.05；但产次、产检≤4次等资料有区别，P<0.05，数据详见下表。
讨 论
随孕周增加，在胎盘所产生的激素及孕妇体内的神经内分泌调节下，孕妇体内各系统发生了一系列的变化，同步的，胎儿及其胎儿附属物也发生一系列变化，彼此相互作用相互影响。当孕周达到一定周数，一般为接近预产期后，胎盘形态结构同步成熟并向“老化”，即功能减退方向发展。胎盘功能减退是胎儿在宫内慢性供血供氧及营养障碍的过程。两组资料比较新生儿体重，未发现足月低体重儿。当孕周达到40+1－40+6周，巨大儿的发生比例达到了11.8%，但随孕周继续增长，巨大儿大发生比例反而明显下降2.6%，两者比较有显著性差异。这提示胎盘功能减退影响胎儿在宫内继续发育，并导致胎儿过熟综合征的出现。目前主要通过B超跟踪及一些生化指标的测定来动态观察胎盘功能减退这个时间点的出现。多普勒超声可检查胎盘成熟度、子宫血流、胎盘血管血流、胎儿大脑中动脉的PI、RI、S/D比值、以及生物物理评分等【2】。鉴于我院医技人员水平，当前多普勒超声测量的数值主要为为胎盘成熟度、S/D比值。比较两组数据的2个测值，无明显差异性，考虑为两个指标在临床上主要为阴性预测意义。并借此指导临床采取适宜手段进一步评估胎儿宫内状况并实施引产。
胎心监测是评估胎儿宫内状态的另一个重要手段，尤其对于检查手段少的基层医院。必须明确，对产前与产时的胎心监测解读是不一样。良好的胎心监测曲线是正确评估胎儿宫内状态的前提，不满意或者存在额外干扰因素的胎心监测，异常的胎心率变化可能被忽略或错误判读【3】。由于本院的条件限制，尚未能开展胎儿头皮血取样以获得酸碱平衡状况评定。因此，胎心监测需要反复进行以排除假阳性/假阴性的存在而导致的处理方式及不良妊娠结局的发生。有文章提示胎心监测诊断胎儿窘迫的假阴性率达到77%【4】。本研究资料提示两组资料的入院时胎心监测的评分无显著性差异，属于I级胎心监护，但给予适于阴道试产并引产的孕妇，40+1－40+6周组孕妇的胎儿耐受能力明显的下降。Ⅱ级及Ⅲ级胎心监护的比例明显上升。
胎儿宫内状况的另一个评估是羊水的性状。目前大多数研究显示，即使羊水粪染，若无胎心的改变，并一定提示胎儿窘迫的发生，且胎儿窘迫若及时处理，也不一定延续至发生新生儿窒息。有文章提示，胎粪污染胎儿窘迫发生的假阴性率占81.6%【4】。羊水胎粪污染提示胎儿可疑宫内窘迫，这更多的发生在急性胎儿窘迫时。然而，羊水粪染的原因可能缘于孕妇的基础疾病或妊娠合并症如妊娠期高血压，胆汁淤积症等，这一类疾病往往影响胎儿的生长发育，导致其宫内缺血缺氧的状态。羊水粪染，新生儿胎粪吸入、肺炎、宫内感染的发生率也明显升高。当孕周已经达到40周及以上的胎儿，若已经处于慢性缺血缺氧状态，则进入产程后，母胎的能量需求发生改变，胎儿处于应激状态，胎儿的缺血缺氧就进一步加重【5】。孕40+1－40+6周与41－41+6周相比，前者更差，推测为胎盘功能减退，不恰当的妊娠终止时间选择，致胎儿在应激状态下耐受力差【6】。选择适当的判定指标来选择终止妊娠的时机，是临床上的一个难题【7、8】。
研究发现，当孕周达到预产期后，羊水量减少的孕妇明显增多，尤其是羊水过少的孕妇。由于我院目前开展自由体位分娩，羊水量收集比较困难。因此只能大致评估羊水量。羊水量减少致胎儿窘迫发生率也明显增加，这与羊水偏少甚至过少呈正相关。推测这与羊水量减少后，宫缩时胎儿脐带受压，造成缺血缺氧有关。羊水少孕妇阴道试产成功率也明显下降，这与前羊水囊对宫颈的作用消失及羊水减少致胎儿耐受能力下降相关。
很大一部分超过预产期后分娩仍未发动者宫颈不成熟，不成熟的宫颈引产失败率明显升高【9】。对比两组资料，妊娠41+1－41+6周宫颈评分明显高于孕40+1－40+6周孕妇，试产失败的比例明显下降。此外经产妇的引产成功率明显高于初产妇，因其宫颈评分往往高于初产妇。当宫颈条件不成熟，应综合评估，是期待观察还是进行干预，应权衡利弊，不适当的过早干预导致会引产失败率高【10】。本结果显示，通过对两组数据的一般资料进行比对，两组孕妇的年龄层次、产次、流产次数、初产妇比例、经产妇比例、总产检次数、BMI指数、BMI>25孕妇比例无统计学差异。晚期足月妊娠41+1－41+6周与孕40+1－40+6周相比，甚至孕42周或以上的孕妇，发生妊娠特有疾病及妊娠合并内外科疾病的孕妇所占比例有显著性差异。由于这些疾病对母婴存在明显危害，需要及时终止妊娠，以致孕周很少达到41周以上，除非不进行常规产检而未能及时发现。
为减少不良妊娠结局的发生，计划分娩是一项很必要的工作。然而，我镇是流动人口重镇，不定期产检的状况非常多，计划分娩在这一类人群中很难开展。政府已经实施“免费产检”，涵盖本地及流动人口，并开展“职工生育保险”，这明显的促进了对流动人口婚育保健。数据显示，以产检少于4次为界限，孕40+1－40+6周的孕妇，不定期产检，比率更高，41+1－41+6的孕妇产检次数增加。不重视产检的孕妇，多为早孕期确定妊娠，以及明显超过预产期后不分娩而来院就诊。
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论文作者:吴碧荔
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
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