吴静
（浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310000）
【关键词】 腰椎间盘突出；手术；急性心肌梗死；肺动脉栓塞；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）17-0252-02
腰椎间盘突出症是由于椎间盘退变或外力作用导致纤维环破裂，髓核组织从突出（或脱出）于后方或椎管内，引起相邻脊神经根受刺激或压迫，从而产生一系列临床症候群。腰椎间盘突出症术后发生急性心肌梗死合并肺动脉栓塞鲜有报导。2015年7月，我科收治1例腰椎间盘突出症术后发生急性心肌梗死合并肺动脉栓塞的患者，经过全体医护人员共同努力，病人痊愈出院。现将护理体会报告如下。
1.病例介绍
患者，女，65岁，因“右小腿疼痛伴间歇性跛行3月”入院，诊断为腰4/5椎间盘突出症。患者体型肥胖(BMI:27.42)，既往有高血压病史5年，长期服用珍菊降压片，入院后改络活喜（1#qd）控制血压，术前患者血压均在正常范围内。在排除手术禁忌症后，患者行全麻下椎板开窗髓核摘除术，术后予常规抗炎、补液、鼓励床上活动等对症支持治疗。术后第2天，患者出现房颤及心源性休克，经抢救小组抢救、气管插管后转重症监护室监护治疗。患者生命体征稳定后行急诊肺动脉及冠脉造影，结果提示左肺下叶后基底段栓子形成和右后房室支100%狭窄合并血栓，遂给予辅助呼吸、纠正低血容量、血管活性药维持血压、纠正心律失常、抗凝降脂等综合治疗。患者5天后成功脱离呼吸机、停用血管活性药物，并转回普通病房，继续予口服药物抗凝治疗。在医护人员经过精心治疗与护理下，该患者术后恢复良好，术后第16天步行出院。
2.护理
2.1 急救措施
2.1.1立即汇报主管医生和值班医生，启动院内急救流程。患者术后第2天出现左侧胸背部疼痛、全身瘙痒、口唇发麻等不适。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者此时神志清楚，对答切题，心电监护提示房颤，血压99/54mmHg，血氧饱和度90%，遂嘱患者保持安静，绝对卧床休息，避免突然体位改变，并给予高流量吸氧6L/min，建立两条静脉通路，为进一步更高生命支持治疗做准备。同时，立即汇报主管医生和值班医生，启动院内急救系统，抢救小组到位后遵会诊医嘱执行抢救程序，予气管插管、呼吸机辅助呼吸。
2.1.2监测病情及血流动力学变化（1）严密观察病情变化，包括神志、瞳孔、肌力、感觉、皮肤的颜色温度、呼吸情况，指导患者有效呼吸。（2）心电监护，严密观察生命体征变化，尤其是心电图、血压、血氧饱和度。（3）监测中心静脉压，了解心功能及肺动脉压。（4）观察并记录尿量颜色及形状。
2.1.3用药管理严格遵医嘱用药，注意药物不良反应及副作用观察处理。同时做好患者及家属的用药宣教等。监测凝血谱，血常规，肝肾功能，心肌酶谱。本病例从监护室返回普通病房后继续使用低分子肝素（40mg Q12H）、阿司匹林（300mgqd）和波立维（600mgqd）抗凝，他汀立普妥（40mgqn）降脂治疗。在此期间，督促病人按时按量遵医嘱用药，并定时复查凝血谱，血常规，肝肾功能，心肌酶谱，将检查结果及时通知主管医生。
2.1.4出血倾向的观察及护理抗凝治疗的最大不良反应是出血[1]。本例患者术后遵医嘱予穿刺部位1kg沙袋加压6小时，护士每小时观察穿刺处伤口敷料有无渗血渗液，24小时后予换药，同时观察穿刺点周围皮肤没有淤青没有肿块。术后要注意出血征兆的观察，及时救治，观察患者神志变化，尤其是患有高血压的病人，及时观察有无颅内出血。观察患者有无鼻出血及牙龈出血，指导患者勿挖耳抠鼻勿用力咳嗽保持大便通畅，本病例术后没有发生鼻出血和牙龈出血也无颅内出血征兆。
2.1.5饮食护理急性心肌梗死与肺栓塞患者因发病急，病情急，消化功能低下，饮食应给与高维生素，足量蛋白质，低脂低盐清淡易消化饮食，忌食刺激性食物，饮食少量多餐，切忌过饱，以免增加心脏负担[2]。本例患者术后第2天遵医嘱予瑞代500ml 20ml/h QD胃肠高营养治疗，在此期间观察患者无腹胀不适，逐渐过渡至瑞代1000 ml 50ml/h QD胃肠高营养治疗。
2.1.6心理护理急性心肌梗死合并肺栓塞的患者一般起病急，病情变化快，预后差，肺栓塞后的部分形成无效腔不能进行有效气体交换导致有不同程度的呼吸困难，胸痛，濒死感，易出现恐慌，焦虑等心理变化。首先，我们医护人员要保持镇定，使患者产生信任和安全感。其次，要告知患者及家属保持稳定情绪，讲解疾病知识及如何配合医生护人员救治，平复患者恐慌烦躁的情绪。
2.2 预防交叉感染预防导管相关性感染，对患者预后极为重要。严格无菌操作，遵医嘱合理利用抗生素。加强营养支持，增强患者自身抵抗力[3]。本病例在返回普通病房后出现发热，血培养提示：肺炎克雷柏菌肺炎亚种，痰培养和CVP导管培养均提示：鲍曼不动杆菌。医嘱予拔除中心静脉置管，改用万古霉素（500mg Q8H）静脉滴注，亚胺培南西司他丁钠（500mgQ6H）静脉抗炎，同时严格执行接触隔离；保持病室清洁，通风良好，保持床单位清洁干燥，无碎屑污渍；病房门口和床尾配备快速手消毒剂，所有诊疗过程尽可能集中进行，在诊疗护理过程中，给患者使用后的医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，贴上感染性废弃物标识，统一销毁；每天用1000mg/L含氯消毒剂清洁，消毒地面和室内家具一次，严格执行陪客管理制度，嘱陪客按规定做好自我防护，经严格管理和对症治疗后，患者体温恢复正常，伤口愈合良好。
2.3 康复指导
心脏康复的开展可以使急性心肌梗死病死率和再住院率大幅度降低[4]。护士是康复指导中的“纽带”，指导患者培养良好生活方式，规律起居，少食多餐，低盐、低脂、易消化饮食，控制体重，合理用药。保持情绪稳定，避免生气，激动，教会患者自我监护及急救办法，遵医嘱我科、呼吸科和心内科定期复查，可适当参加体力活动，遵守适度、循序渐进原则，避免劳累，保证充足的休息和睡眠，对反复发作的心前区不适或胸痛者，不宜参加体力活动，嘱患者发作时就地休息，舌下含服速效救心丸或硝酸甘油同时紧急呼救，请求帮助。
3.小结
腰椎间盘突出症患者多有长期疼痛病史，这导致患者长期卧床而引起肥胖和血流速度缓慢，而术后凝血功能紊乱进一步增加了急性心肌梗死和肺栓塞的风险。腰椎间盘突出症患者术后发生急性心肌梗死合并肺栓塞通常具有病情严重、进展迅速等临床特征。早期抢救与护理措施有效能降低并发症的发生率和患者的病死率，而有效的护理及健康指导能促进患者康复,减少并发症的发生,提高患者的生活质量。
【参考文献】
[1]黄若云.心肌梗死合并急性肺栓塞27例护理分析［J］.现代医药卫生,2013,29（4）:588
[2]任亚丽．急性心肌梗死的急救与护理［J］.临床合理用药,2013,6(5):164
[3]李红炎，金爱东，胡江雁.创伤性膝关节脱位术后并发腘动脉栓塞1例的护理［J］.护理与康复，2014,13（10）:1004
[4]郝云霞，周政，刘庆荣等.从心血管专科发展看护理在心脏康复中的作用［J］中华护理杂志，2015,50(6):645
论文作者:吴静
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
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