流浪乞讨人员的医疗救助——从社会服务的视角初探其制度化，本文主要内容关键词为：视角论文,社会服务论文,人员论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.7文献标识码：A文章编号：1004-0730(2009)04-0112-06
2006年党的十六届六中全会审议并通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》明确指出，到2020年，我国构建社会主义和谐社会的目标和主要任务之一是“人民的权益得到切实尊重和保障”，并要求完善城市生活无着的流浪乞讨人员救助等制度。同时，我国已把“国家尊重和保障人权”写进宪法，保障每个公民的健康权、生存权等基本人权，是国家和社会应尽的责任和义务。1978年联合国的《阿拉木图宣言》提出了每个国家都要实现“人人享有卫生保健”的目标。保障公民最基本的健康权和生存权是医疗救助的重要功能。贫困公民在患病时有获得医疗救助的基本权利，流浪乞讨人员也不例外。流浪乞讨人员的医疗救助是指政府和社会针对流浪乞讨人员在突发急病、患传染病或疑似传染病以及其他一些病症时，通过社会服务提供资金、政策和技术上的支持，使其直接获得基本医疗健康服务，以改善其健康状况的专项社会救助。流浪乞讨人员的医疗救助在保障流浪乞讨人员的健康权和生存权、维护社会稳定、促进社会和谐与发展等方面具有重要的现实意义。立足当今社会发展，审视流浪乞讨人员医疗救助对我国构建和谐社会的价值和意义，探索建立健全针对流浪乞讨人员的医疗救助制度，为流浪乞讨病人提供又好又快的医疗卫生服务，是当前我们面临的一个重要课题。
一、流浪乞讨人员的医疗及医疗救助现状
目前，我国一般的低收入群体是“大病小治，小病不治”。许多患者无钱就医，结果小病拖成大病、大病拖成重病①。有的低收入群体还享有一定的医疗保障，能够在一定程度上为他们排忧解难。而流浪乞讨人员是弱势群体中更弱势的一部分②，基本上处于赤贫状态或曰绝对贫困状态③。他们经济上的赤贫，导致其权利、地位等社会资源基本缺失，陷于一种难以改变其状况的恶性循环之中，部分流浪乞讨者只能像自然人一样自生自灭。因此，他们基本上是大小疾病一律不治。当然，这里的“不治”不是他们不想治，也不是都治不好，而是自身的种种限制使他们无力享受医疗服务，只能任其自然。
我国的流浪乞讨人员医疗救助呈现出制度缺失和理念滞后的特点。目前，在我国的医疗保障体系中，城市有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和针对城市贫困人群的医疗救助，农村有新型农村合作医疗保险、针对农村贫困人口的医疗救助和五保制度中的相关内容，但这些都难以惠及流浪乞讨人员。城镇职工基本医疗保险以就业为前提，流浪乞讨人员没有工作，没有资格参加；城镇居民基本医疗保险以城市户口为条件，绝大多数流浪乞讨人员来自农村，因而他们无权享受，即便是拥有城市户口的流浪乞讨人员，由于他们常年在外流浪乞讨，因而也没能参加；对于新型农村合作医疗保险，也常常由于他们长期在外流浪乞讨而未能参加，况且这些医疗保险是以缴费为前提的，他们的赤贫使得他们与医疗保险“有缘无分”。虽然有一些面向贫困人口的医疗救助规章，但随意性较大、制度性不强。很多地方颁布的医疗救助办法沿袭了医疗保险的制度理念，除了规定申请者的基本条件以外，还特别强调个人必须自付一定的医疗费用，也就是达到起付线以后才能享受医疗救助金补助，而且各个地方还规定了最高救助限额即封顶线。事实上，这些群体往往连起付线以内的医疗费用都无力承担。还有一些地方采用事后救助的办法，即医疗事实发生后，经确认属于救助对象后才给予救助，而很多贫困者根本没钱进医院，这样的救助对他们来说只能是“画饼充饥”、“望梅止渴”。因此，这样的制度理念只能导致被救助者少之又少，必然排斥那些最需要救助的弱势群体④，导致陷入贫困的人口不断增加，使流浪乞讨群体的规模进一步扩大。迄今为止，我国尚未出台针对流浪乞讨人员的专项医疗救助方面的政策与法律法规，导致国家层级的流浪乞讨人员医疗救助制度缺失。倒是很多地方根据实际需要制定了相应的救助办法，但由于没有统一规划，各地的办法参差不齐，且多是一些临时应急性的救助举措，缺乏长远考虑与统筹规划。
正因为其制度的缺失、理念的滞后，医疗机构应有的救死扶伤精神出现了错位，转而追求利润的最大化，他们根本不愿意救助流浪乞讨病人(患病的流浪乞讨人员)，更不会积极主动地去进行救助，造成了流浪乞讨人员有病不能治的状况。基于这种状况，建立健全我国的流浪乞讨人员医疗救助制度就显得必要而紧迫。
二、实施流浪乞讨人员医疗救助的必要性
由于流浪乞讨人员本来就难以维持基本生活，更谈不上有能力自己支付医疗服务的费用，其健康状况每况愈下，自身能力进一步丧失，从而更加贫困。因此，流浪乞讨人员患病时，只有国家和社会为其提供医疗救助，为其医疗服务“买单”，方能使其脱离“病贫病，贫病贫”的恶性循环。
1.实施针对流浪乞讨人员的医疗救助是保障流浪乞讨人员健康权的现实需要
健康权是人权的重要内容之一。世界卫生组织1948年在其宪章中将健康定义为“不仅没有疾病和虚弱，而且要有健全的身体、精神及社会适应性方面的完好状态”⑤。对病人进行医疗救治，对贫困人口进行医疗救助，是保障健康权的充分体现。由于健康是人类生存的一种良好状态，是衡量人们生活质量的重要指标，因而恢复健康、保证人类正常生活的医疗卫生服务，就成为人类生存的基本条件之一。流浪乞讨群体是弱势群体中的弱势群体，其医疗状况堪忧，自身无力支付医疗卫生服务费用，只能完全依靠国家和社会的救助。因此，要保障其健康权，针对他们的医疗救助必不可少。同样，只有在保障他们的健康权、生存权的基础上，才可能去谈个人的全面发展。因此，医疗救助对未成年流浪乞讨人员来说显得格外重要，其作用也是其他救助所不能取代的。
2.实施针对流浪乞讨人员的医疗救助是解决其贫病恶性循环与反复流浪乞讨的有效途径
贫困与疾病有如一对孪生姐妹。弱势群体总是挣扎在贫困与疾病的边缘，陷于“贫病贫，病贫病”的泥沼而不能自拔，因病致贫、因病返贫率极高。而贫困与流浪乞讨仅有一步之遥。流浪乞讨人员医疗救助能使流浪乞讨病人脱离贫病的循环往复，正常地参与到社会中来，也能有效防止他们回归主流社会后又再次流浪乞讨。因此，流浪乞讨人员的医疗救助是解决流浪乞讨人员贫病恶性循环与反复流浪乞讨的有效途径，虽然针对的对象是社会上少数成员，但谋求的却是全社会的利益。
3.实施针对流浪乞讨人员的医疗救助是建立和完善医疗保障体系与社会救助体系的必然选择
没有针对流浪乞讨人员的医疗救助，医疗保障体系就是不完整的，社会救助体系也是不完善的。从医疗保障体系的整体来看，完善的医疗保障体系不仅包括针对普通劳动者而建立的强制性社会医疗保险，还应该包括针对弱势群体而设立的医疗救助，使医疗保障体系能够尽可能广地覆盖社会各个阶层，保障每个公民基本的健康权。改革开放以来，我国比较重视社会医疗保险和商业医疗保险制度的建立与完善，而忽视了医疗救助制度的建立。直到2003年民政部才颁布农村医疗救助实施办法，2005年才出台城市医疗救助制度，但至今都没有国家层级的针对流浪乞讨人员的专项医疗救助制度。而流浪乞讨人员的医疗救助是保障流浪乞讨人员健康权和生存权的最后一道防线，是整个医疗保障体系的重要环节，也是整个社会救助体系的重要组成部分，国家和社会应该对此予以高度重视。
4.实施针对流浪乞讨人员的医疗救助是缓和社会矛盾、增强社会凝聚力的重要手段
改革开放以来，我国经济、社会取得了长足发展，但在社会转型、体制转轨以及制度转换过程中也出现了贫富差距拉大、城乡分化加剧的情况，一些社会问题凸显，社会矛盾激化，弱势群体涌现。很多人陷入了贫困导致疾病、疾病诱发并加剧贫困的恶性循环，有的最终被迫流浪乞讨。“疾病是一种心理和社会现象，它的发生对个人、家庭和社区都有不同的影响。疾病使社会弱势群体对自身的处境和面临的困难充满焦虑，这种焦虑的心理如果得不到及时有效的缓解，则有可能导致社会不稳定事件的发生。”⑥我们必须对处于社会最底层的流浪乞讨病人实施医疗救助，让他们恢复健康，引导他们逐渐摆脱贫困，回归主流社会，才可能使这一系列问题逐步得到解决。党和国家非常重视社会建设和社会的全面发展，提出了以人为本的科学发展观，2004年党的十六届四中全会正式提出了构建社会主义和谐社会的发展目标。其内涵就是实现人人平等，人人能分享社会发展成果，社会进步促进个人全面发展，个人发展又促进社会进步，以个人发展和社会进步来解决社会问题、化解社会矛盾，从而促进社会的和谐稳定。因此，实施流浪乞讨人员的医疗救助是缓和社会矛盾、增强社会凝聚力的重要手段，是政府构建和谐社会职能的突出表现，是体现社会主义制度优越性的需要。
5.实施针对流浪乞讨人员的医疗救助是体现卫生服务与医疗保障公正的重要指标
扶危济困、救死扶伤是社会最基本的行为准则，实施医疗救助是人类追求公平正义、增进社会融合、促进社会和谐的应然之举，也是保障流浪乞讨人员健康权的需要，是政府和社会的责任与义务。对流浪乞讨人员进行医疗救助，保障他们的生命安全，成为人类共享的价值理念和最基本的行为准则，也是人道主义精神的集中体现。只有国家和社会对他们实施医疗救助，才能满足他们最基本的医疗需求，保障他们的健康权和生存权，使其与其他人一样拥有较平等的地位和起点，而不至于永远处于社会的边缘。
流浪乞讨人员由于自身状况的特殊性，往往无力为自己支付医疗服务费用，也无力或无资格参加医疗保险，因而处于医疗服务与医疗保险的双重缺失状态，他们在生病时就只能指望医疗救助了。但由于他们常年在外流浪乞讨，面向贫困人口的医疗救助常常也难以惠及。这样，流浪乞讨人员的医疗救助就成了他们最后的依靠。只有专门针对流浪乞讨人员的医疗救助才能确保他们不被排除在医疗保障体系之外，在他们生病时无偿为其提供救助，从而真正达到人人享有医疗保障的目标。因此，流浪乞讨人员的医疗救助是体现卫生服务与医疗保障公正的重要内容。
综上所述，实施流浪乞讨人员的医疗救助具有非常重要的现实意义。为了更加直观明了地说明流浪乞讨人员医疗救助的重要性，我们可从社会服务的视角来看救助实施主体(国家和社会)与救助对象(流浪乞讨人员)的关系：国家和社会通过实施医疗救助服务于流浪乞讨人员，让流浪乞讨人员回归主流社会，流浪乞讨人员再以正常社会人的方式回报、服务于国家和社会。简而言之就是两个“服务”的关系，前者是前提，后者是结果；前者是手段，后者是目的；前者是基础，后者是归宿。
三、如何建立健全流浪乞讨人员医疗救助制度
我国流浪乞讨人员医疗救助的发展才刚刚起步，制度还很不完善。因此，笔者提出一些建议供参考。
1.要确立先进的流浪乞讨人员医疗救助理念来指导其实践
一是确立社会公正理念。根据罗尔斯的观点，正义是社会制度的前提性价值，要通过社会救助形式实现社会公正⑦。二是国家和社会的责任理念。流浪乞讨人员在患病时获得必要的医疗救助以便及时恢复健康是他们的权利，同时也是政府和社会应尽的义务和责任，而不是恩赐与施舍。三是以人为本理念。社会发展是为了人的发展，其最终目的就是要促进人的全面自由发展。毫无疑问，流浪乞讨人员也是人，他们只不过是暂时与社会进步脱节，因此，对流浪乞讨人员进行医疗救助是社会发展的需要，是所有人全面发展的需要。四是服务理念。对流浪乞讨人员实施医疗救助就是为他们提供服务，让他们摆脱自身发展的困境而自由发展，只有他们得到了自由全面的发展，才有能力回报社会、服务于社会。五是统筹救助理念。国家应该统筹规划，实现全国统筹以及具体救助项目之间的有机整合，这样才能缩小地区差别、城乡差别，节约资源，提高效率。六是无偿救助、事前救助理念。针对流浪乞讨人员的现实情况，我们应该对他们无偿提供救助和事前救助，提高其医疗服务的可及性，否则医疗救助就形同虚设，失去了其应有的作用和意义。七是社会投资理念。对流浪乞讨病人进行医疗救助也是一种社会投资，这种投资的收益就是社会效益，即缓解乃至解决流浪乞讨人员问题及其诸多次生的社会问题，促使流浪乞讨人员正常参与社会生活，实现对社会的回报。
2.要尽快制定专门的法律来确保流浪乞讨人员的医疗救助能顺利实施
法律在民主国家中具有最高的权威，是规范人们经济社会行为的准则，各项事业都应该以法律为准绳来开展。法律具有强制性、稳定性、连续性、可预测性的特点，只有把医疗救助事业纳入法制轨道，救助工作才能有章可循、有法可依。目前，我们只有一些地方性的规章与办法，缺乏国家层级的法律制度。因此，中央政府或有关部委应该总结地方实践经验，尽快制定专门的流浪乞讨人员医疗救助法律规范，确定救助的原则、内容、标准和组织管理办法等。然后通过国家立法，使医疗救助法制化，国家机关和相关部门、社会组织、机构都必须遵照执行，没有“可救助也可不救助”的随意性，避免地方的过大差异，这样才能确保救助工作顺利进行。
制定流浪乞讨人员的医疗救助法规，一方面要确立与医疗救助理念相一致的立法原则，另一方面要允许并鼓励各地结合当地实际，研究新时期医疗救助所面临的新情况、新问题，积极探索切合实际的新思路、新对策，制定相应的、科学的医疗救助办法，有力保障流浪乞讨人员的医疗卫生需求⑧。
3.要做好流浪乞讨人员医疗救助的资金筹集和管理工作
资金短缺一直是医疗救助发展的“瓶颈”。因此，要加大对流浪乞讨人员的医疗救助资金投入力度，拓宽其筹资渠道，建立专项基金，提高资金使用效率。充足的资金是流浪乞讨人员的医疗救助可持续发展的必要条件。只有开源节流，广开流浪乞讨人员的医疗救助资金筹集渠道，调动社会各界力量参与救助和捐赠，同时提高资金使用效率，专款专用，节约医疗救助资金，才能实现医疗救助的可持续发展。从政府方面来讲，一是要加大资金投入力度，保证财政拨款及时足额到位；二是要予以相关的税收优惠，如对医疗救助捐款的个人和单位减免相应的所得税，对流浪乞讨人员获得的医疗救助金免征任何税费等；三是可以划拨一部分社保基金和福利彩票的收入作为医疗救助金使用；四是发动社会各界进行社会化的筹款；五是要采取强有力的措施降低药品价格及医疗费用，制定针对流浪乞讨病人的特惠医疗政策，加强公立医院的公益性；六是可以适时参考开征社会保障税，从中列出专项资金用于流浪乞讨人员的医疗救助；七是要科学管理，降低管理成本。在资金管理方面，我们应在财政预算中将医疗救助资金单项列出，并实行中央政府和地方政府分级管理体制。中央财政拨款应是医疗救助资金的主要来源，在统一计划下专项使用，并监督地方政府的使用情况。地方政府除了对中央负责外，还要从地方财政拨款配备救助资金，专款专用，并接受同级人大及其常委会的监督⑨。也可以成立流浪乞讨人员医疗救助基金会，国家财政拨款的医疗救助资金和其他渠道筹集到的款项由基金会来专门管理运作，基金会同时负责同医疗机构打交道，进行医疗救助服务费用的结算，甚至可以让基金会开展社会化筹款工作，而政府只需制定基金会的运营管理规范，并对基金会进行监督和管理。这样可以为政府节省管理资金，提高管理能力，并在一定程度上避免一些政府部门的官僚作风和贪污腐败现象的出现。
4.要做好流浪乞讨人员医疗救助的实施与协调管理工作
要设立流浪乞讨人员医疗救助政策实施与管理的专门部门，实行多部门协同合作的医疗救助管理体制。流浪乞讨人员的医疗救助涉及的机构和部门很多，关系很复杂，管理更显重要。医疗救助涉及政府、医疗医药机构、社会组织与团体和流浪乞讨病人等多方之间的复杂的权利与义务关系，政府相关部门又有各级民政、财政、卫生、人力资源与社会保障、总工会和监察等部门。要处理好这样复杂的关系，政府应该兼顾各方权益，设立专门的医疗救助政策实施与管理机构。在政策方面，医疗救助制度的有效性不仅取决于其本身的科学性、合理性，与公共卫生资源的合理配置、医疗卫生体制、医药流通体制等密切相关，同时还要与医疗保险制度相结合，因此我们需要综合考虑来制定和实施。
5.要充分发挥第三部门在流浪乞讨人员医疗救助中的作用
流浪乞讨人员的医疗救助是政府的责任与义务，同时也是社会的责任和义务。我国民间救助事业还不发达，与中华民族扶危济困、助人为乐的传统不一致。医疗救助是一项社会公益事业，需要社会各界尤其是社会组织与团体(即第三部门)的共同推动，以弥补作为第一部门的政府和作为第二部门的市场的不足，实现各个部门之间的良性合作与互动关系，缓和社会矛盾，适应社会需求，促进和谐社会建设⑩。第三部门可以通过组建慈善医院，或与平民医院、公惠医院等合作，为流浪乞讨人员免费提供医疗服务。同时，也可以发动企业和个人积极募捐，为我国的医疗救助事业做贡献。另外，还可以积极争取国际组织的支持与援助。
6.要大胆尝试流浪乞讨人员医疗救助新方法以丰富救助的形式和内容
面对流浪乞讨人员的医疗救助这样一个既老又新的课题，我们要大胆创新，使救助的形式和手段变得丰富而有效。比如，有人提出的医疗机构中的医疗救助制度就是一个很好的创新。医疗机构中的医疗救助制度是针对那些在临床过程中无法负担医疗费用的特困患者、无人监护者、无主患者等的紧急救治制度，是社会医疗救助制度的一种补充形式，也是社会救助的重要内容，既有物质的，也有资金的，还有精神方面的，并且通过这一制度体现出医疗机构救死扶伤的人道主义精神，同时还能使人们体会到他助、自助及助人的意义(11)。从其救助对象和内容来看，它与流浪乞讨人员的医疗救助需要有很多契合点。如果把这一制度运用到流浪乞讨人员的医疗救助中来，就能有效解决流浪乞讨病人就医难、获得救助难以及一些指定医疗机构接纳难、医疗技术或设备欠缺等问题，从而提高救助效率，让流浪乞讨病人获得及时、有效的救治，改善医疗机构的形象，真正体现其救死扶伤的精神。当然，这项制度有待在实践中进一步成熟完善，需要政府出台有力的政策来引导与扶持。同时，救助内容也不能只是简单的疾病治疗，还应该包括精神慰藉等服务。除了做好“治”，更要做好“防”。如给流浪乞讨人员免费检查身体，建立流浪乞讨人员特殊疾病防治报警机制(流浪乞讨人员是传染病和精神病等特殊疾病的高危高发人群)等等，做好早期预防工作。
7.要将针对流浪乞讨人员的医疗救助效果纳入政绩考核范围并加大政府信息公开力度
我国正加快步伐实现全面建设小康社会的目标，流浪乞讨人员的医疗救助应当引起各级领导的重视。可以通过建立行政领导考核机制，将医疗救助的运行效果纳入地方领导的政绩考核范围，这样将促使地方领导认真对待医疗救助，而不会“事不关己高高挂起”。同时，加大政府信息公开力度，救助的各个环节特别是资金管理、使用情况要定期向社会公开，接受各种监督，提高透明度。
此外，还要利用新闻媒体加大宣传力度，让更多的人了解流浪乞讨人员的医疗救助制度，从而能够更好地发动社会各界为医疗救助事业出一份力、做一点事，也让需要医疗救助的流浪乞讨人员知道如何接受救助，从而使救助能落到实处，切实发挥其作用，而不至于形同虚设。新闻媒体应主要做好以下几方面的工作：一是加强医疗救助制度、政策的宣传；二是做好各地医疗救助实施情况的报道；三是加大医疗救助实施过程中机构和个人的典型事迹的报道；四是倡导社会对医疗救助的慈善捐赠；五是各地新闻媒体要对当地的具体救助政策和机构进行宣传；六是利用舆论优势，做好监督工作。
注释：
①④⑧⑩高和荣：《论建立健全我国城乡弱势群体医疗救助制度》，《中国社会科学院研究生院学报》，2007年第1期。
②本文所指的流浪乞讨人员是那些真正需要国家、社会和人们给予救助的流浪乞讨人员，即城市生活无着的流浪乞讨人员，而不包括那些骗助者、职业乞丐等。
③即不能保证维持人的生命所需的最低限度的饮食和居住条件的生活状态。
⑤陈成文、胡书芝等，《社会救助与建设和谐社会》，长沙，湖南师范大学出版社,2007年，第268页。
⑥吴任慰：《建构适合我国国情的新型医疗救助体制》，《南京医科大学学报》，2004年第3期。
⑦(美)罗尔斯：《正义论》，何怀宏等译，北京，中国社会科学出版社，2001年，第302页。
⑨陈成文、胡书芝等，《社会救助与建设和谐社会》，长沙，湖南师范大学出版社,2007年，第267～278页；郑功成：《社会保障学》，北京，中国劳动社会保障出版社,2005年，第314～328页。
(11)孙建丽：《关于在医疗机构中建立医疗救助制度的思考》，《医学与哲学(人文社会医学版)》，2007年第7期。