江苏省苏州市苏州大学附属第一医院215000
【摘要】目的；探讨球囊扩张术结合运动训练对环咽肌失弛缓吞咽障碍的患者的作用机制。方法：30例脑卒中后吞咽障碍患者，经吞咽造影诊断为环咽肌失弛缓症，分为治疗组与对照组。治疗组给予球囊扩张术结合运动训练,对照组仪给予常规吞咽康复训练，治疗终点为恢复经口进食或治疗已满4周。分别在治疗前、治疗终点采用视频吞咽造影检查、进食功能评价进行测评。结果：治疗组患者经球囊扩张术治疗lO一25次后，15例患者中有13例进食功能改善，对照组5例进食功能有改善，2组差异有统计学意义(P<0．05)。治疗前、后视频吞咽造影检查分析发现，治疗组13例环咽肌开放情况改善，而对照组中仅5例有所改善；视频吞咽造影检查中咽通过时间比较，治疗组中治疗前平均0．24s，治疗后为0．15s，差异有统计学意义(P<0．05)。结论：球囊扩张术环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍疗效显著，可明显改善咽期及食管期症状。
【关键词】球囊扩张术；运动训练；环咽肌失弛缓症；吞咽障碍
【中图分类号】:R742 【文献标识码】A
环咽肌失弛缓症是很常见的吞咽障碍，患者无法进食饮水，咽不下口水，可引起机体脱水、营养不良、机体抵抗力下降，因此须尽早进行吞咽治疗。我科对这类吞咽障碍患者早期应用球囊扩张术结合运动训练取得较好的疗效，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月至2015年9月在苏州大学附属第一医院康复科科收治的吞咽障碍患者患者30例，经吞咽造影诊断为环咽肌失弛缓症，按随机数字表法将其分为治疗组(15例)和对照组(15例)。入选患者均无法经口进食食物及水，病程0．5—6个月；男18例，女12例；年龄24—75岁；脑卒中均经过CT或MR检查证实。排除标准：严重认知障碍或精神障碍者，有重要脏器功能衰竭或病情危重者，既往有口腔、咽及食管结构性异常者。2、性别、病程基线值比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
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1.2治疗方法
治疗组给予球囊扩张术结合运动训练，对对照组仅给予常规吞咽训练，治疗终点为恢复经口进食或治疗已满4周。
1.2.1 球囊导管扩张 ①扩张前准备：准备14号乳胶导尿管、水、注射器(10ml)等，插入前先将水注入导管内，使球囊充盈，检查球囊有无破损，然后将水抽出后待用。②操作步骤：①按插鼻饲管方法将导管经鼻孔插入食道中，确定进入食道并完全穿过环咽肌后将导管保持原位。②将抽满水的注射器与导管相连接，向导管内注入5ml水，顶住针栓防止水流出针筒。③治疗师将导管缓慢向外拉出，直到有卡住感或拉不动时，此处为失弛缓的环咽肌下缘所在位置，用记号笔在鼻孔处作标记，作为扩张时的参考长，治疗师轻提拉导管，并嘱患者主动吞咽球囊，有滑过感时，或拉出阻力减少时，迅速抽出球囊中的水。
上述操作每日1次，每次8～10遍，每周5次，根据病情每单次注5ml，每天共50ml,每位患者需要经过10—25次球囊扩张。球囊容积每天增加0．5～1．0ml较为适合，最大不超过8ml。
1.2.2(一)运动 训练法：(一)Shaker训练法[1]让患者仰卧于床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，重复数次。看自己的脚趾抬头30次以上，肩部离开床面累计不应超过3次，每日1次，每周5次，共4周。此训练方法有强化口舌及舌根的运动范围，改善吞咽后食物残留和误吸。注意，有头颈部癌症患者慎用。
(二) 门德尔松手法（1）能上抬喉部的患者，嘱空吞咽、舌尖顶住硬腭、喉上抬、屏住呼吸，保持数秒，患者将示指、中指分别置于甲状软骨、环状软骨上以感受喉部上抬。（2）无力上抬喉部的患者，操作者按摩其颈部，推住其环状软骨下方以固定喉部，促其吞咽，并让患者感觉喉部上抬，让患者逐渐能有意识地保持喉部上抬。每日1次，每周5次，共4周。
1.2.3常规康复训练包括电刺激疗法、冰刺激、口颜面功能训练等，每日1次，每周5次，共4周。
1．3评价标准采用（1）功能性经口摄食评估(FOIS)该量表将经FI摄食分类为以下7个等级[2]：①不能口进食②依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体；③依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体④完全经口进食单一质地的食物⑤完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿⑥完全经口进食不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制⑦完全经口进食没有限，上述7个等级分别对应1～7分。4级及以上即可拔除鼻饲管。
（2）吞咽造影检查：用200mg硫酸钡加86ml水配制而成造影剂为60％硫酸钡混悬液，与不同量的凝固粉混合配制成稀流质不加凝固粉、浓流质30ml加0.75克凝固粉、糊状食物30ml加3克凝固粉，并依次编号为1号、2号、3号造影剂。使用10m1注射器分别给予3ml,1号、2号、3号食物各1次，每次嘱患者尽量一口吞下。使用西文子平板DFR数字胃肠机进行吞咽造影检查，本文主要观察记录2号造影剂从口腔通过咽的时间，口咽的启动，口咽协调性，会厌谷和梨状窝有无残留，如果检查过程中反复发生误吸则停止造影检查。造影分析：采用SonylensGHDR一CX580E型相机以30帧／s的速度记录吞咽过程，之后摄象机连接电脑逐帧回放并计算2号造影剂从口腔通过咽的时间。
1.4 统计学分析
计量资料用(±μ)表示，采用Graphpad prism 6.0（USA Graphpad公司）进行统计分析，计量资料采用独立样本t检验，以（P＜0.05）为差异有统计学意义。
2 结果
训练前后两组使用FOIS评分(表2) 造影剂2号从口腔通过咽时间表(表3) 两组差异有统计学意义(P<0．05)。
3讨论
目前，对于环咽肌失迟缓吞咽障碍的治疗，常规使用直接及间接方法配合电刺激进行训练，这些方法仅对口腔及咽部肌肉功能异常时产生一定的治疗作用，而对环咽肌失弛缓所致吞咽障碍者，临床上称为“真性延髓麻痹”者，治疗效果往往较差。球囊扩张术，对脑卒中、脑外伤、致环咽肌失迟缓吞咽障碍患者中均取得了良好的效果。球囊扩张术在国内华南地区也开展此工作，江苏省内我科率先开展尿管球囊扩张术治疗环咽肌功能障碍。
运动训练可增强上食管括约肌开放的肌肉力量，通过强化口舌及舌根的运动范围，增加UES的开放减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口时阻力较小，改善吞咽后食物残留和误吸两者的合理结合使患者的生活质量得到很大的提高，为此本文初步表明球囊扩张术结合运动训练对环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍疗效显著但本文也不足处，我们还是在不断的摸索，不断的完善各种规范的程序与数据
参考文献
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论文作者:倪波业 刘传道 李莉 刘沙沙
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿
论文发表时间:2016/2/3
标签：造影论文; 患者论文; 弛缓论文; 障碍论文; 导管论文; 喉部论文; 食物论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿论文;