乐山市沙湾区人民医院 药剂科 614900
我国高血压最新调查数据显示，2012—2015年我国18岁及以上居民高血压患病率为27.9%，与之前的5次全国范围的抽样调查相比，其患病率总体呈增高趋势。目前我国高血压患者的治疗率和控制率却为45.8%和16.8%，控制率仍不容乐观。若血压长期未得到有效控制，会损害心、脑、肾和主动脉，最终导致脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症，严重影响健康甚至危及生命。临床显示病人采用联合用药效果良好，这也大大减少了高血压带来的风险，提高了高血压的控制率。
联合应用降压药物已成为治疗高血压的有效方法。对于严重高血压患者，联合用药效果明显。联合用药必然会提高治疗效果，但也会带来一些副作用，所以联合用药需谨慎，并做好用药后的监测，防止一些并发症的发生。在治疗高血压时，不是所有药物都可以联合应用，不恰当的联合用药会加剧病情恶化，引发严重后果。必须联合用药时，要严格按照医生的指导进行用药，并且要先小剂量服用，观察其临床反应，监测血压，根据临床反应和血压情况调整用药剂量。
一、高血压联合用药的原则
1、应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。优先使用长效降压药物，1天服药1次即可的药物最好，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。
2、对血压≥160/100mmHg的高危患者，或单药治疗一段时间未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗。
3、为了保证治疗效果良好，对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
4、当两种不同类药物服用一段时间后，仍不能达到目标效果，可在原药基础上加量，或加入第三种药物甚至第四种药物。
5、联合用药时，所选药物的作用机制应具有互补性，其降压作用相加，能互相抵消或减轻不良反应。
常用五大类降压药物
市面上降压药物很多，我们尽量选用降压效果明显，对心脑血管保护好的药物，我们临床上常用的有五大类降压药物：
一、钙离子通道阻滞剂：就是我们通常说的地平类，熟知的药物有硝苯地平控释片（如拜新同）、非洛地平缓释片（如波依定）、氨氯地平（如络活喜、施慧达等），这类药物尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴心绞痛、冠状（颈）动脉粥样硬化症及周围血管病患者，可与我们介绍的其他四类降压药物联合使用。该类药物无绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。
二、血管紧张素转化酶抑制药，俗称普利类。代表药物有卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、福辛普利等等。此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，且不影响糖脂代谢。适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿的高血压患者。建议使用这类药物前到医院就诊，做个肝肾功能检查，因为这类药物有些患者不能使用。双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。
三、血管紧张素П受体阻断药，俗称沙坦类。代表药物有氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、厄贝沙坦（安博维）、坎地沙坦等。该类药物同普利类一样，可降低高血压患者心血管事件风险，降低蛋白尿和微量蛋白尿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆适应症同普利类降压药物类似，但是不良反应较普利类少，不能耐受普利类药物引起的干咳反应、的患者，可尝试使用这类药物。禁忌症同普利类药物，双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。
四、利尿剂：分为噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂常用的药物有氢氯噻嗪和吲达帕胺，小剂量使用，对机体代谢影响很小，单用效果不理想，常与其他降压药，尤其是普利类和沙坦类合用，可显著增加后者的降压作用，并能抵消后者导致的高血钾，是难治性高血压的基础药物之一。保钾利尿剂代表药物阿米洛利、螺内酯等，也可用于控制难治性高血压，但与普利类和沙坦类合用时应注意发生高血钾症的危险。需注意螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育的不良反应。
五、β-受体阻断药，俗称洛尔类：代表药物美托洛尔（如倍他洛克）、阿替洛尔、普萘洛尔等。这类药物除了有降压的作用，还有就是可减慢心率，减少心脏冠状动脉的耗氧量，所以特别适用于伴快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭等的高血压患者。但二／三度房室传导阻滞和哮喘患者禁用，因可能影响糖脂代谢，糖耐量异常患者慎用。长期使用后不可突然停药，以免发生反跳现象，使原有症状加重或出现新的临床表现。
六、高血压联合用药注意事项
为了提高高血压的控制率，最大的发挥降压药的疗效，避免不良反应，保障用药安全，以下注意事项应引起重视。
1、高血压降压治疗的目的是为了延缓高血压所致心血管疾病进程，最大限度降低心血管疾病发病率和死亡率，改善生活质量，延长寿命，所以应明确目标将血药达标。
2、目前原发性高血压是不能治愈，启动药物治疗以后，大多数患者应长期或者终身服用降压药物，不能因为发现血压达标，而随意停用降压药物。
3、联合用药也应尽量选用药作用时间长的药物，也就是我们前面所说的1天吃1次就可以有效控制血压的药物，不然联合药物治疗药物多，服药方法复杂，可能造成服药混乱、漏服等情况。
4、联合用药时注意降压药物的起始用量益从小剂量开始，这样可以避免血压下降速度过快而带来的不良反应，同时也可减少药物本身剂量过大而引发的副作用。
5、目前较好的联合治疗方案有：地平类+沙坦类、地平类+普利类、沙坦类+噻嗪类利尿剂、普利类+噻嗪类利尿剂、地平类+噻嗪类利尿剂、地平类+β受体阻滞剂。当需要使用其它联合治疗方案时需慎重。
6、以上联合用药血压控制不理想或需多种药物联合应用时，如三种或三种以上降压药物的联合，建议到医院检查后，在专科医师指导下进行用药调整。
7、药物均可引发不良反应，用药过程中需密切监测，如能耐受则继续服用，不能耐受，身体不适，应换用其它降压药物。地平类可引起颜面潮红、脚踝水肿；普利类或沙坦类可引起血钾升高、肾功能损害；利尿剂可引起血钾等电解质紊乱；洛尔类可降低心率，心率低于55次/分应停用。故用药过程中，应定期监测血压，观察自身反应，同时到医院检查肝肾功、电解质等。
8、目前国内一些新型的单片复方制剂，其组成主要也是以上推荐的较好的联合治疗药物，多数每天口服1 次，使用方便，可改善依从性，是联合治疗的新趋势。
9、生活方式干预可以降低血压、预防或延迟高血压的发生、降低心血管病风险。所有高血压患者都应进行生活方式干预，提倡健康生活方式，进行健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体质量、改善睡眠和注意保暖等。
高血压病作为一种需长期治疗、终身服药的慢性疾病，其治疗重点在于正确的控制血压和按医嘱服药，在联合用药时，只有严格按照医生的指导进行用药，选择正确的联合用药方案才能提高患者的治疗依从性，更好的控制血压，降低心血管风险。
论文作者:张慧
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第7期
论文发表时间:2019/9/17
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