硬膜外阻滞是中下腹部、盆腔及下肢手术常用的麻醉方法之一。但是硬膜外穿刺及置管时有误入硬膜外静脉的可能，有时未能发现注入局麻药后，致使短时间内血液中的局麻药浓度骤升，立即发生毒性反应。现将我院近几月遇到的此种意外及其临床症状和处理报到如下。
临床资料
4例患者麻醉及处理如下表。
手术
名称麻醉
药物穿刺间隙及穿刺置管情况毒性反应处理与效果
剖宫产术0.894%甲磺酸罗哌卡因L1-2穿刺顺利，置入硬膜外导管时遇有阻力稍用力后进入，回抽无血。注药5ml出现寒战、心慌、胸闷、全身不适，心率79次/分上升为128次/分，血压无变化。回抽有血，5—10min后测无麻醉平面。立即面罩给氧、静注地塞米松5mg ，约5min症状消失，后将导管退出2cm，观察5min抽无回血，再次注药3ml,加7ml,无不良反应，麻醉效果满意。
剖宫产术0.894%甲磺酸罗哌卡因L1-2穿刺顺利，置入硬膜外导管时回抽有淡色回血，拔出2cm，抽无回血。注药3ml出现头晕、胸闷、躁动，心率88次/分增快为121次/分，血压由110/72mmHg上升为156/90mmHg，回抽有血，5—10min后无麻醉平面。立即面罩给氧，静注地塞米松5mg，6min后症状消失，改椎间隙重新穿刺置管，麻醉效果满意，胎儿取出正常，术后无麻醉并发症。
阑尾切除术0.894%甲磺酸罗哌卡因T11-12穿刺顺利，置入硬膜外导管时遇有阻力稍用力后进入，回抽无血。注药4ml出现头晕、耳鸣，口麻，心率81次/分增快为126次/分，血压由107/64mmHg上升为142ci/85mmHg，回抽有血，5—10min后仍无麻醉平面。立即面罩给氧，静注地塞米松10mg，咪达唑仑2mg，约5min症状消失改为腰麻下行手术，术后无麻醉并发症。
胆囊切除术0.894%甲磺酸罗哌卡因T9-10穿刺顺利，置入硬膜外导管顺利，回抽无血。注药4ml无不良反应，由于情绪紧张，麻醉平面不确定，5min再次注入5ml时出现头晕、寒战、躁动、心率96次/分增快为125次/分，血压由130/74mmHg上升为165/84mmHg，回抽有淡色回血。立即面罩给氧，静注咪达唑仑5mg，静注地塞米松10mg，约10min症状消失，麻醉效果不佳，改气管插管静吸复合麻醉行手术，术后无麻醉并发症。
表 4例注药后的毒性反应及处理
讨 论
从表中可见患者出现头晕、耳鸣、烦躁、心慌、全身不适等症状都发生在注入试验量的同时，并且回抽硬膜外导管有回血，停止注药数分钟后症状消失，测无麻醉平面，所以可以确诊为导管误入硬膜外静脉注药后引起的局麻药中毒反应。由于注药量少，经处理症状很快消失。
硬膜外麻醉注入试验量后或试验量的同时，立即出现心率增快，血压上升并伴有头晕、耳鸣、烦躁等症状，无论从硬膜外导管回抽是否有回血，都应首先考虑为硬膜外导管误入硬膜外静脉引起的局麻药毒行反应，停止给药。因心律增快，血压上升，循环系统兴奋及中枢神经系统症状是局麻药中毒反应的早期表现。
4例中有2例为剖宫产手术，这是因为妊娠子宫对下腔静脉的压迫，逐步行成侧支循环，可使部分静脉血通过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心脏，使椎静脉系统的流量增加，椎管内静脉丛呈扩张淤血状态，此时在
硬膜外导管穿刺比平时就较容易误入血管(1)。
为避免和减少硬膜外阻滞时导管误入静脉，我们体会应从以下几个方面预防：（1）硬膜外导管的选择要合适，过硬易刺破硬膜外静脉使导管进入静脉，过软导管时不顺利，造成在硬膜外折影响麻醉效果：（2）操作者要熟练掌握硬膜外穿刺，硬膜外腔静脉丛在背中线较两侧为少，力求穿刺针在背正中线进入硬膜外腔，可最大限度减少 硬膜外腔出血的并发症：（3）硬膜外腔置管时，如果有阻力特别是剖宫产术病人，不要强行置管，应将穿刺针和导管同时拔出，重新穿刺：（4）如果发现导管误入静脉，根据回血情况将导管退出1~2cm，仍有回血，可少量多次注药，并注意观察注药后有无中毒反应和麻醉效果：（5）每次硬膜外导管注药时都应回抽是否有回血，无论是否有回血，患者出现中毒症状都应停止注药并进行处理。 (1)临床麻醉学第2版，主编 徐启明。
论文作者:龚凤惠, 朱晓东
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第21期供稿
论文发表时间:2016/1/28
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