1山东省青州市妇幼保健院，262500；2山东省青州市市立医院，262500
摘要：目的：探讨硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉在老年膝关节镜术中的麻醉效果。方法：将42例膝关节镜手术老年患者随机均分单纯连续硬膜外麻醉组（I组）和腰-硬联合麻醉组（II组）。记录BP、HR、RR和SPO2值，术中连续观察BP、HR、RR、ECG和SPO2等生命体征及患者的不良反应。结果：与硬膜外麻醉组相比较腰-硬联合麻醉组患者麻醉后SBP、DBP明显下降（P<0.01），硬膜外麻醉组患者麻醉后有11例（52.4%）要用镇痛药辅助，明显高于II组的1例（4.8%）（P<0.01）。结论：腰-硬联合麻醉在老年膝关节镜手术中效果明显优于单纯连续硬膜外麻醉，是一种可行的麻醉方法，值得推荐。
关键词：腰-硬联合麻醉；硬膜外麻醉；老年人；膝关节镜手术
随着医学的发展，膝关节镜手术具有创伤小、恢复快的特点越来越受到青睐，在手术中单纯连续硬膜外麻醉镇痛不全[1]，不能完全满足手术的需要，而腰-硬联合麻醉作用迅速，肌松完善，镇痛效果好，同时可以通过硬膜外腔给药延长麻醉时间和施行术后止痛，尤其适用于老年膝关节镜手术。老年人在手术期间选择恰当的麻醉方式，保证手术期间循环稳定相当重要。本文对42例膝关节镜手术老年患者进行临床研究报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择膝关节镜手术老年患者42例，ASA评分I~III级，男24例，女18例，年龄60~76岁，体重49~78KG，随机均分单纯连续硬膜外麻醉组（I组）和腰-硬联合麻醉组（II组），各21例。
1.2 麻醉方法
术前30分钟肌注地西泮10毫克，皮内注射阿托品0.5毫克，入室后开放外周静脉，快速静滴复方乳酸钠500毫升，心电监护仪常规监测BP、HR、RR、ECG和SPO2等生命征作为麻醉前基础值。I组于L3—4椎间隙行硬膜外穿刺并向头侧置管3cm，妥善固定导管后注入试验量2%利多卡因3ml，观察5分钟无全脊麻征象后分次注入0.59%甲磺酸罗哌卡因8~12ml，必要时60~90分钟后追加3~5 ml。II组于L3—4椎间隙行腰-硬联合麻醉穿刺，在蛛网膜下腔缓慢注入局药（0.75%布比卡因1.5 ml+10%葡萄糖1 ml混合液2.5 ml，根据患者情况注入1.8~2.5 ml，注入时间20秒左右），于硬膜外腔向头侧置管3cm，并妥善固定导管后，调整麻醉平面到T11~T12。手术开始后根据麻醉平面消退情况，必要时60~90分钟后追加0.59%甲磺酸罗哌卡因8~12ml。
1.3监测和观察指标
术中连续观察BP、HR、RR、ECG和SPO2等生命征及患者不良反应，记录BP、HR、RR和SPO2值。当SBP低于90mmHg时静注多巴胺2~4mg或麻黄碱10~15mg；镇痛不理想时，静注哌替啶30~50 mg。
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1.4 统计方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数+标准差（X±s）表示，计量资料组内比较采用重复方差分析，术中疼痛发生率比较采用x2检验（P<0.01有统计学意义）。
2 结果
两组患者年龄，体重，手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
与麻醉前基础生命征值比较，II组患者麻醉后SBP、DBP轻度下降（P<0.01），有9例要用药提升血压后恢复正常，HR组内、组间无差异，均无统计学意义。I组患者麻醉后有11例（52.4%）要用镇痛药辅助，明显高于II组的1例（4.8%）（P<0.01）。所有手术均能顺利完成，术后均未发现椎管内麻醉相关并发症。
3讨论
老年患者大多数合并高血压、脑梗死、冠心病、慢性支气管炎等多系统疾病，或者存在潜在的心血管系统疾病及多器官功能衰退，对麻醉的耐受性差，给麻醉过程带来一定的风险，因此手术维持生命体征的稳定非常重要[2]。老年患者骨质增生，脊柱棘间韧带、黄韧带钙化、使硬膜外穿刺的难度增加，给麻醉带来一定的困难。腰-硬联合麻醉术中麻醉效果确切，管理方便，克服了单纯腰麻难以满足长时间手术，低血压发生率高，不能术后镇痛的缺点；且单纯硬膜外麻需要用较大的局麻药，麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高[3]。腰-硬联合麻醉可以通过少量的局麻药注入蛛网膜的下腔而直接作用脊神经，达到神经阻滞完全，麻醉的起效时间短，效果确切，其镇痛、肌松的作用完全，可充分发挥CSEA的优点：用药量小，作用迅速，麻醉平面容易控制，手术区域阻滞完善，局部麻药中毒发生率低，对血流动力学无明显影响[4]。Matinian[5]等认为腰-硬联合麻醉可减少腰麻药量并小量分次给硬膜外药物，使阻滞平面易于控制，血压亦不会有很大波动。腰-硬联合麻醉在手术中能较好的维持老年患者的生命体征。郑建武[6]等认为：腰-硬联合麻醉用于高龄下肢骨科手术，麻醉效果明显优于硬膜外麻醉。
老年人在膝关节镜的手术中，下肢要用止血带止血，膝关节镜手术膝关节的肌松和镇痛有一定的要求。在临床实践中，I组单纯连续硬膜外麻醉镇痛和肌松不够完善，仍有52.4%患者要用镇痛药辅助才能完成手术；而II组采用腰-硬联合麻醉有1例（4.8%）因手术时间较长，硬膜外腔追加0.59%甲磺酸罗哌卡因后需用镇痛药辅助。由此可见，只要掌握适当药物剂量、控制注药速度，将麻醉平面控制在T12以下，腰-硬联合麻醉在老年膝关节镜手术中效果明显优势。
参考文献：
[1]黄宇光，罗爱伦.21世纪医师丛书麻醉分册[M].北京：中国医科大学出版社，2000：138—139
[2]李玉香.腰硬联合麻醉在老年患者骨科下肢手术中的应用[J].医学信息杂志，2011，24（20）：6772-6773
[3]吴江燕，陈奋莺，李立芊.腰硬联合麻醉在40例高龄患者手术中的应用[J].福建医药杂志，2008，30（1）：6
[4]曹灵敏，李胜德，马桂芬，等.腰麻-硬膜外麻醉在高龄老年患者的应用[J].临床麻醉学杂志，2004，20：742-743
[5]Matinian NV，SaHanov AI.combined spinal epidul anesthesiaduring endoprothetic surgeris for bone tumors in old-age children[J].Anestezios Reanimatol，2005，29（1）：17-19
[6]郑建武，王玲玲，周斌等.腰-硬联合麻醉用于下肢骨科手术效果观察[J].人民军医杂志，2011，54（3）：197-198
论文作者:王秋平1,高尚艳2,杨莹秋1
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
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