1解放军第42医院放射科 四川乐山 614100；2成都军区机关第二门诊部 四川成都 610000
【关键词】胃肠穿孔；翻转体位；DR；CT；诊断
胃肠穿孔是常见急腹症之一。老年胃肠穿孔患者由于反应性差，病史较长，病情复杂或常伴多种慢性疾病并发，其临床表现缺乏特异性，加上老年患者对疼痛不敏感，临床症状通常较实际病情轻，行DR平片和CT平扫检查会遇到未见明显游离气体显示的情况，常规检查方式会漏诊或误诊[1]。临床工作中、采用非常规影像学检查准确诊断2例老年患者胃肠穿孔，现报告如下：
1临床资料
患者1，男，95岁。腹胀不适2d，未重视。入院前5h腹胀加重，同时呕吐咖啡色胃内液体200ml，伴咳嗽、咳白色泡沫痰。无压痛、反跳痛、肌紧张，无腹泻、血便。
患者2，男，86岁。腰腹部疼痛3d。入院前3h呕吐咖啡色胃内容物，中上腹部轻微压痛，但无反跳痛、肌紧张。不伴咳嗽、腹泻、血便。既往有糖尿病病史。
两名患者既往病史中均有胃十二指肠溃疡病史。到院后行腹部站立位DR检查双膈下未见游离气体影，CT平扫腹腔未见明确游离积气影。让病人于诊断床上行360度翻转体位后休息1h，再次行腹部站立位DR检查，适当调整窗宽和窗位后发现膈下游离气体影。
两名患者经手术治疗后均证实为胃溃疡合并穿孔，穿孔部位均位于胃小弯，穿孔口径大小均为3-4mm。
1.2检查方法
为此2例患者行DR检查的设备为SIEMENS公司的DR诊断机。行CT仰卧位全腹部平扫的设备为SIEMENS公司双排CT机。
2 讨论
常规胃十二指肠溃疡伴穿孔患者大都有明确临床症状及典型X线表现，但老年患者由于其本身体质的特殊性及大多伴有其他多种慢性疾病的复杂性使得临床症状多不典型，尤其是遇到穿孔造成的游离气体量少时，常出现常规腹部站立位DR检查未见明显膈下游离气体的情况[2]。而老年患者本人对自身病情常不十分了解或无法准确描述自身病情，大大增高漏诊率及误诊率。当我们遇到这类老年患者，临床症状不十分典型，而腹部站立位平片未见明显膈下游离气体影时，首先应及时行CT扫描[3、4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胃十二指肠溃疡伴穿孔患者行腹部CT平扫发现腹腔游离气体的部位通常位于20世纪80年代由Meyers提出的剑突下隐窝[5]。本组2例老年患者在腹部站立位行DR检查未发现明确膈下游离气体影时，同时行CT检查，腹内依旧未见明确游离气体影。将2例患者在家属帮助下于诊断床上缓慢翻转体位后，休息1h再行腹部站立位DR检查，适当调整窗宽和窗位后发现膈下游离气体影，结合临床症状及既往病史，诊断为胃十二指肠溃疡伴穿孔。
总结分析，老年胃肠道穿孔X线检查未见明显游离气体影的原因可能有以下几点：1.患者穿孔所造成的气体量过少；2.气体分布比较分散，使得本就少量的气体影更加难以显示；3.患者的胃肠道内容物堵塞穿孔位置，使得气体无法进入腹腔造成游离气体影；4.由于老年患者对于疼痛不敏感且病程大多较长，从而使得穿孔造成的部分气体已经吸收；5.实际穿孔时间过短，未能形成游离气体影。而在患者于诊断床上翻转体位后行DR检查出现游离气体影的原因有以下几点：1.堵塞在穿孔处的胃肠道内容物发生移动，从而使得气体进入腹腔形成膈下游离气体影；2.分布较分散的游离气体部分会聚造成膈下游离气体影显示更清晰；3.随着时间增长，进入腹腔的游离气体量增多；4.由于体位改变造成进入腹腔气体量增多；5.适当调整窗宽和窗位后使得少量增多的游离气体影显示更加清晰。
老年胃肠穿孔患者常伴有慢性疾病，营养状况及抵抗力均较差，倘若诊断处理不及时，容易造成病情恶化甚至导致患者死亡。若遇到类似病例，可以让患者翻转体位，再行腹部站立位DR检查，并结合病史及临床症状，从而达到及时诊断或排除胃肠道穿孔急腹症的目的。
参考文献：
[1] 汪永锋，施国华，宋志芳.老年肠穿孔1例误诊反思[J].医学理论与实践，2008，21（3）：301-302.
[2] 何国满，谭理连，陈伯顺.X线、CT及B超对胃肠道穿孔诊断的价值[J].广州医学院学报，2004，32（4）：65-67.
[3] 赵欣，李鹏，曾红辉，等. CT游离气体征在早期胃肠穿孔中的诊断价值[J].中国中西医结杂志，2006，4（3）：177-179.
[4] 曾红辉，李鹏，赵欣，等.CT在胃肠道穿孔诊断中的价值[J].现代临床生物工程学杂志，2004，3：226-228.
[5] 闵鹏秋.腹膜后间隙疾病的影像诊断——一个曾长期被疏忽甚至被遗忘的角落[J].中华放射学杂志，2002，36：871-872.
论文作者:李畅,王彬,李长英,刘素清
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/26
标签：气体论文; 患者论文; 腹部论文; 老年论文; 体位论文; 腹腔论文; 病史论文; 《航空军医》2015年17期论文;