武汉亚洲心脏病医院 湖北省武汉市 430022
摘要：随着糖尿病患病率不断上升，糖尿病合并外科情况已非常普遍。据统计大约40％～50％的糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术，糖尿病不是外科手术的禁忌证，但糖尿病患者合并外科手术时，血糖的控制直接影响到手术成功与否，并涉及预后。强化治疗已被证实是治疗糖尿病取得更大疗效的新观念，2013 版美国内分泌协会（AACE）指南建议糖化血红蛋白（HbA1c）>7.5% 时就可以考虑起始基础胰岛素治疗，而糖化血红蛋（HbA1c）>9.0%就可以行胰岛素强化治疗。胰岛素已经由动物胰岛素发展至重组人胰岛素及胰岛素类似物[6]。而国内于1923 年开始用于临床。持续皮下胰岛素输注又称“胰岛素泵”（CSII），CSII 强化治疗糖尿病是目前最先进有效的治疗糖尿病手段，持续皮下胰岛素泵输注，模拟了人的生理分泌模式，可迅速有效地降低血糖，解除高糖毒性作用，使胰岛细胞得到修复，减轻胰岛素抵抗，明显缩短了住院日、减少了治疗费用[2]本文就对胰岛素泵对心外科2型糖尿病患者围术期的应用进展进行综述如下。
关键词：胰岛素泵；2型糖尿病；心外科围术期
1糖尿病的流行病学
根据最新流行病学调查显示。中国已成为糖尿病第一大国．约有9240万成年人患有糖尿病[1]。研究表明．糖尿病患者约占外科手术住院患者的20％[2]，而糖尿病患者的围手术期死亡率是非糖尿病患者的5—6倍[3]，有并发症患者每年的医疗费用是无并发症患者的10倍[41。围术期糖尿病患者的血糖会受手术及麻醉应激等多因素的影响，使血糖管理相对复杂，且易出现严重的并发症，如酮症酸中毒、饥饿性酸中毒、高渗性昏迷等。因此，糖尿病手术患者需进行严格的术前评估及准备，加强术中及术后的血糖管理，防止或减少糖尿病并发症的发生，使患者安全
2糖尿病患者围术期血糖控制进展。
维持血糖在适宜水平，避免血糖过高或过低以及预防糖尿病其他代谢紊乱是糖尿病患者围术期管理的重点。一项针对麻醉医师管理糖尿病患者的调查表明：更多的麻醉医师倾向将围术期血糖控制在10 mmol／L以下[5]，麻醉医师较之过去
更为积极地干预对糖尿病患者血糖的管理。目前国内外糖尿病患者围术期血糖控制水平尚无统一的规定[6]。中国中华医学会糖尿病协会指南（2007版）建议择期手术术前空腹血糖控制在8 mmol／L以下，术后需重症监护室（ICU）监护患者血糖应控制在4．5～6．0 mmoL／L；美国内分泌协会联合美国麻醉医师协会推出的血糖管理指南指出应维持血糖<10．0 mmol／L，ICU患者血糖维持范围4．4～6．1 mmol／L；加拿大糖尿病协会（CDA）指南指出一般外科手术术中血糖应控制在5．0—1 1．0 mmol／L，行冠脉搭桥术（CABG）的糖尿病患者术中血糖应维持在5．5～10．0 mmol／L水平，建议采用持续静脉泵注胰岛素（或同时输注极化液）调节血糖[9]。各国糖尿病防治指南中对患者的血糖水平要求有所差别，但均需严格控制术中血糖，监测血糖变化，并采取低血糖防治措施，为围术期糖尿病患者的临床诊治提供指导性意见。平稳地度过围术期。
3糖尿病患者围术期高血糖对机体的影响
3．1伤口愈合延迟 手术创伤刺激下，糖尿病患者的蛋白质大量消耗，胶原纤维合成不足、缺乏足够坚韧性．以及原有的微血管病变等因素使手术切口营养输送及氧供障碍导致伤口愈合延迟。而多项研究证实使用胰岛素控制血糖可增强伤口承受的机械力，对伤口愈合有益处[4]．而且阻断胰岛素活性的话．伤El中DNA以及蛋白合成受抑制，进而降低毛细血管增生和胶原组织合成而影响伤口愈合。另外糖尿病患者术后伤口感染危险性较非糖尿病患者高，在切口有积液、血肿时更易出现伤口感染、裂开等并发症致使伤口愈合延迟。
3．2外科感染 众所周知，糖尿病患者较之非糖尿病患者遭受各类细菌感染的危险性更高。围术期高血糖会显著增加患者术后感染的风险，研究表明高血糖症可以降低吞噬细胞的功能。抑制其趋化、黏附、吞噬行为，降低中性粒细胞和单核细胞的杀菌作用[5]。Pomposelli研究指出，行择期血管手术或腹部手术的糖尿病患者，当血糖高于220 mg／dL时．其院内感染率会增高[1]；Mularski研究指出，心脏手术患者术后进入重症监护室后，其血糖持续>11．1 mmol／L时，会显著增加胸骨深部伤口感染，引发住院期间并发症[15]；一项前瞻性研究指出，行冠状动脉手术的糖尿病患者，血糖水平高于200 mg／dL的患者较之血糖控制良好的患者，在术后36小时更易发生肺炎、尿路感染、腿部感染、伤口感染等感染性并发症[13]：而一项大样本的糖尿病心脏手术患者的前瞻陛研究发现，持续输注胰岛素可以显著降低患者围术期的血糖水平．血糖水平低于200mg／dL患者的降低胸骨伤口感染率从有高血糖症患者的2．0％下降到0．8％12“。上述众多研究可以看出．围术期高血糖症是引起外科感染并发症的高危因素，因此必须严格监测和控制糖尿病手术患者的血糖，以降低外科感染并发症的发生。
4糖尿病患者心血管手术特点
由于心脏痛觉传人神经的病变．糖尿病患者的无痛性心肌梗死率可高达24％～42％，若未能及时发现和控制可并发严重的心源性休克[5]。高血糖的严重程度与心肌梗死范围直接相关，手术及麻醉所致的应激反应，在心血管手术中更为显著，除外高血糖症的发生，心血管手术中可发生胰岛素抵抗性的糖耐受能力降低。研究发现，在需体外循环的心血管手术中．即使在非糖尿病患者中，其术后血糖浓度也常显著升高，而体外循环后，胰岛素抵抗状态会进一步恶化，导致心肌和周围肌肉系统的糖代谢受限。多项研究证实高血糖症是心血管手术术后短期和长期并发症发生率和死亡率增加的独立预测因素：一项大样本（1 157例）冠状动脉旁路移植（CABG）研究报道，术后血糖高于300 mg／dL是患者术后死亡的重要预测因素随。一项对收入外科ICU危重患者的前瞻性、随机、对照研究评估了成人危重患者血糖控制对其临床结局的影响，研究发现．重症期间，强化胰岛素治疗与传统治疗相比，重症患者的死亡率从8％下降至了4．6％。良好的血糖控制，是决定手术及愈合成功的关键要素之一[2]。因此针对行心血管外科手术的糖尿病患者应对其围术期血糖水平进行针对性控制，进行胰岛素泵强化治疗。
4胰岛素泵概述
4.1胰岛素泵原理：胰岛素泵的工作原理按照与进餐的关系，生理状态下胰岛素分泌可大致分为两部分：一是不依赖于进餐的持续微量分泌，即基础胰岛素分泌，此时胰岛素以间隔8～13min脉冲形式分泌；二是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌。胰岛素泵通过人工智能控制，以可调节的脉冲式皮下输注方式，模拟体内基础胰岛素分泌；同时在进餐时，根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式以控制餐后血糖。除此之外，胰岛素泵还可以根据活动量大小，随时调整胰岛素用量。胰岛素泵由4个部分构成：含有微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系统、储药器、与之相连的输液管和皮下输注装置。输液管前端可埋人患者的皮下。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在工作状态下，泵机械系统接收控制系统的指令，驱动储药器内的活塞，最终将胰岛素通过输液管输入皮下。能够帮助糖尿病医生和患者更加及时、有效、安全的控制血糖，优化糖尿病的管理。
4.2胰岛素泵使用现状：胰岛素泵进入中国市场15年，目前个人长期用泵者已近4万。据我国胰岛素泵长期使用者的调查显示，44％为l型糖尿病，54％为2型糖尿病，其余的2％为其他原因引起的糖尿病。现约有3000家医院开展了胰岛素泵治疗，据推测接受短期胰岛素泵治疗的患者已超过百万。
4.3胰岛素泵治疗的特点和收益
4.3.1减少胰岛素吸收的变异：胰岛素泵胰岛素泵使用变异度较小的速效或短效胰岛素制剂，单一品种胰岛素在同一位置微量多次输注，不易产生胰岛素池，吸收稳定，进一步降低了胰岛素吸收的变更有利于血糖控制。
4.3.2平稳控制血糖，减少血糖波动：胰岛素泵还可根据患者的血糖，运动以及进餐结构和时间情况灵活地调整餐前大剂量模式基础输注量以及分段基础率，更好地模拟生理分泌，有效地控制黎明现象和餐后高血糖等，减少血糖波动，降低糖化血红蛋白（HbAlc）水平。具有大剂量向导功能的胰岛素泵，能够自动计算基于摄人的碳水化合物所需的胰岛素量，更精确地实现血糖的平稳控制。含有CGM功能的胰岛素泵能全面了解血糖的波动及走势，结合careLink软件，使得患者的高血糖的程及持续时间都得到很好的改善，从而更好的改善血糖波动。
4.3.3明显减少低血糖发生的风险：胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌模式，根据血糖规律、患者个体情况，灵活设置分段基础剂量，最大程度地满足患者个体化需求，夜间和运动时可以调整基础率，降低低血糖发生的风险，特别是夜间和运动低血糖。
4.3.4改善糖尿病围手术期的血糖控制：由于胰岛素泵治疗患者的血糖控制时间短，缩短了糖尿病患者的围手术期时间，手术后禁食期间只给基础输注量，既有利于控制高血糖，又减少了低血糖的发生风险，促进了手术后机体的恢复。
4.4胰岛素泵治疗的目的：胰岛素泵治疗的目的作为一种特殊的胰岛素输入装置，胰岛素泵治疗的目的与胰岛素治疗的目的一致。短期的胰岛素泵治疗，可按照个体化原则，根据不同患者和不同病情实现不同的血糖控制目标；长期的胰岛素泵治疗可以使糖尿病患者的血糖安全达标，减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险，同时提高患者满度。
5短期胰岛素泵治疗的适应证
5.1 1型糖尿病患者和需要长期胰岛素强化治疗的，2型糖尿病患者住院期间需要短期胰岛素强化治疗。
5.2 新诊断或已诊断的2型糖尿病患者。
5.3 2型糖尿病患者伴应激状态。
5.4 妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前准备。
5.5 糖尿病患者的围手术期血糖控制。
6小结
围术期的糖尿病患者在麻醉、创伤、疼痛、手术禁食、流质饮食等诱因情况下；处于应激状态，易导致血糖控制不佳，导致糖尿病加重，甚至急性代谢紊乱。当血糖控制不佳时，易导致感染或感染不易控制；感染又使血糖升高，可显著增加手术及并发症的风险，延误治疗及手术时间。还有可能出现心血管代谢紊乱和创面不愈合等危险[16-17]所以，糖尿病患者围手术期的正确处理十分重要，目前已有相关研究表明胰岛素泵可有效控制围术期2型糖尿病患者的血糖水平。胰岛素泵治疗是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式，以每日胰岛素用量的40%～50%为基础量，且基础率可根据患者血糖特点分段，明显减少了低血糖的发生，减少黎明现象和Somogyi 效应。三餐前大剂量胰岛素脉冲式释放以对抗三餐后高血糖，是糖尿病强化治疗的最佳方式［8]综上所述，心外科2型糖尿病围术期患者应用胰岛素泵可明显提高术前术后血糖达标率，有效控制血糖，减少低血糖的发生，更好更快控制血糖平稳达标，缩短了术前准备时间、减少手术风险，减少术后感染及术后愈合时间，并避免患者注射胰岛素带来的恐惧感，明显提高了患者满意度更利于保证手术的顺利进行，使患者安全顺利地度过围手术期。
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论文作者:吴海燕
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/28
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