1.北京市房山区良乡医院 北京 102401；2.西藏自治区尼木县人民医院 拉萨 851300
摘要：目的：探讨分析重点环节管理在运行电子病历质量控制中的应用。方法：本次研究对2016年第四季度9000份，2017年第一季度9500份运行电子病历的质量进行检查，根据《环节病历质量评价标准（手术科室、非手术科室）》评价每个季度的病历质量。采用重点环节管理的办法对其中存在的问题以及缺陷进行监控。结果：2017年第一季度的电子病历的质量明显的比2016年第四季度的电子病历质量高（P<0.05）。结论：对电子病历的质量不断的加强重点环节监控，可以使病历整体的质量显著的提高，值得在电子病历管理的工作中广泛的应用。
关键词：重点环节管理；电子病历；质量控制
随着信息化建设的不断发展，医院内的信息化建设也在不断更新，全国各级医院也先后引进和使用电子病历，这种技术加快了医改的步伐，提高了医院内整个治疗过程的效率。目前各大医院内比较关注的问题之一就是如何控制电子病历质量[1]。对电子病历质量控制实施重要环节管理的措施，可以有效的将医院整体的医疗质量提高，从病历的源头进行干预，定期对实施的质量进行评估，可以有效的控制缺陷的发生，使得全员的质控意识的到提高[2]。本次研究对2016年第四季度9000份，2017年第一季度9500份运行电子病历的质量进行检查，现将具体质控情况报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本次研究对2016年第四季度9000份，2017年第一季度9500份运行电子病历的质量进行检查，根据《环节病历质量评价标准（手术科室、非手术科室）》评价每个季度的病历质量。
1.2方法
本次研究的重点管理借助病历环节质量的前馈控制办法进行实施。根据《病历书写规范和管理规定》、《环节质量评价标准（手术科室、非手术科室）》、《终末病历评分标准》中的单向否决项目，将其作为病历环节质量质控考核的重点缺陷项目，采用扣分制的办法，其中≥3分属于中度缺陷项目，≤2分属于轻度缺陷项目，根据这种标准对我院的《病历环节质量检查标准》进行制定。对于质控医师，每天对运行的电子病历进行抽查，数量为每天全部病历的15%，而且对前1天的新入院病历进行抽查，然后对3个工作日前的病历缺陷情况进行复查和整改。根据2016年第四季度的检查结果作为基本的标准，对于出现频率最高的7位缺陷病历作为2017年第一季度的监测重点，对审核、病历书写、内容等缺陷进行填写，对于存在填写不全、原则性错误、药物的使用以及疗效等情况进行分析，在院内实施绩效奖惩措施。
1.3统计学分析
本次研究采用统计学软件SPSS19.0对数据进行分析处理，计量资料实施t检验，计数资料实施χ2检验，当P<0.05时表示差异具有统计学意义。
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2 结果
对2016年第四季度9000份运行电子病历的质量进行抽查，其中优6500份（72.22%），良2500份（27.77%），病历的合格率为100%；对2017年第一季度9500份运行电子病历的质量进行抽查，优9000份（94.73%），良500份（5.26%），病历的合格率为100%，对2016年第四季度、2017年第一季度的运行电子病历质量进行比较，2017年第一季度的质量优于2016年第四季度（P<0.05）。
2016年第四季度的9000份电子运行病历进行抽查，发现存在缺陷的有2000份（22.22%）；2017年第一季度的9500份电子运行病历进行抽查，发现存在缺陷的有1000份（10.52%）；2017年第一季度明显的低于2016年第四季度（P<0.05）。
3 讨论
现阶段，运行电子病历中存在的问题比较多，其中主要是医生的过度复制，使得病历的质量不达标。大多数的电子病历都是由住院医师、进修医师填写完成的，而且大多都采用拷贝的形式填写病历，修改不及时，出现了原则性的错误，导致了病史的采集失去了真实性[3]。复制病历使得医生的主观判断在病历中不能很好的体现，同一种类型的疾病病历的记录都基本的相同，不能详细反映出患者疾病的个体差别。越来越多的病历都成为了一种“空壳”，不存在本身的严肃性以及客观真实性，严重的影响了电子病历记录的质量。
重点环节管理的实施过程中，对运行电子病历的实时监控力度不断的加大，对病历终末的质量进行控制，特别是病历形成过程中的质量控制，这样就使病历的事后检测变为了事前的预防，在2017年第一季度我们实施了电子病历重点环节管理的制度，增加了质控力度，并且将检查的范围扩大。对各个科室病历的缺陷情况进行整改反馈，并且不断的进行复查，对重点环节的问题实施追踪检查，并且对质控情况进行网内公布[4]。对病历的质量不断的进行评价和分析，加强全员的质量和安全管理的教育工作，对病历质控流程的管理工作也不断的加强，可以有效的促进质量的持续改进，对病历的内涵质量实施重点环节管理，可以不断的提高电子病历的质量。对全院实施重点环节管理，主要是培养医护人员的自觉性，这也是提高电子病历质量的关键所在[5]。要让医生自觉、主动、积极的控制电子病历的质量，调动全员的积极性，以此使运行电子病历的质量效果持续提高。
综上所述，对电子病历的质量不断的加强重点环节监控，不断的提高全员的积极性，科学有效的实施重点环节管理，可以使病历整体的质量显著的提高，值得在病历管理的工作中广泛的应用。
参考文献：
[1]周琦瑛，张红梅，游丽霞. 微信群在护理电子病历书写及质量控制中的应用[J]. 护理学报，2015，22（15）：17-19.
[2]秦玲玲，沈玉枝. PDCA理论在护理电子病历质量控制中的临床实践[J]. 中国病案，2015，16（06）：16-18.
[3]沈崇德，王彬夫. 基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略[J]. 中国医院管理，2012，32（08）：42-44.
[4]姜平，王筱慧，俞磊. 结构化电子病历与病历质量控制[J]. 中国病案，2012，13（01）：27-28.
[5]刘云，谈剑平，冯源，等. 电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J]. 中国医院管理，2012，32（01）：54-55.
论文作者:曹静波1,佟燕英1,边巴顿珠2,强巴次仁2,王延庆1
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2017/12/29
标签：病历论文; 质量论文; 电子论文; 环节论文; 重点论文; 第一季度论文; 质量控制论文; 《中国误诊学杂志》2017年第24期论文;