哈尔滨市第五医院 黑龙江哈尔滨 150040
摘要：目的：对胆源性重症急性胰腺炎手术治疗时机进行分析。方法：分析38例胆源性重症急性胰腺炎的病因及手术时机。结果：38例病例经早期手术治疗，36例痊愈，2例死亡。胰腺炎患者中，早期手术的住院时间显著短于晚期手术（P＜0.01），并发症率和死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。重症梗阻型胰腺炎患者中，早期手术的住院时间和死亡率均显著低于晚期手术（P＜0.05），并发症率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：应该根据病情变化来选择手术时机。胆源性重症急性胰腺炎应早期手术，可阻断病情恶化，提高患者生存质量。
关键词：手术治疗；胆源性；胰腺炎；时机分析
Abstract：objective：to analyze the timing of surgical treatment of biliary severe acute pancreatitis. Methods：to analyze the etiology and operation time of 38 cases of biliary acute pancreatitis. Results：38 cases were treated by early operation，36 were cured and 2 died. In patients with pancreatitis，the hospitalization time of the early surgery was significantly shorter than that in the advanced surgery（P < 0.01），and the complication rate and mortality rate were not statistically significant（P > 0.05）. In patients with severe obstructive pancreatitis，the hospitalization time and death rate of early surgery were significantly lower than that in advanced surgery（P < 0.05），and there was no significant difference in the complication rate（P BBB 0 0.05）. Conclusion：the timing of surgery should be selected according to the changes of the disease. Biliary severe acute pancreatitis should be operated in early stage，which can prevent deterioration of the disease and improve the quality of life of patients.
Key words：surgical treatment；Gallstone. Pancreatitis；The timing analysis
急性胰腺炎是一个常见的外科急腹症，轻型易于治疗，重型病情凶险，死亡率高，是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一。临床上主要的治疗方式为手术治疗，手术时机直接影响患者情况，如果治疗时机选择不当，可能会增加患者的机体创伤或增加患者的死亡几率。手术治疗的时机选择临床上这一问题上存在一定 的争议。在本次研究中，为探讨手术治疗胆源性重症急性胰腺炎的时机，在什么时间下选择手术治疗，目前临床上并无定论。因此回顾性分析胆源性重症急性胰腺炎患者的手术预后，以探讨合适的手术时机。
1资料与方法
1.1一般资料
本组胆源性重症胰腺炎38例，男性20例，女性18例，年龄14～76岁，平均45岁。其中20例并发胆囊结石，14例并发胆囊结石及胆总管结石，4例仅胆总管结石。入院至手术治疗时间均在48h以内。对所有患者实行入院治疗，措施包括抗感染、肠胃减压、纠正水、电解质和酸碱平衡失调、质子泵阻断剂、经鼻空肠管营养或全胃肠外营养等，之后酌情对患者选择时机实施手术。临床表现及诊断主要表现为饱餐或饮酒后突发右上腹剧烈疼痛，继之腹痛范围渐扩大，可遍及全腹；同时伴有消化道症状；体温逐渐升高，可达39℃以上；既往多有胆绞痛病史；腹膜刺激征明显，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：血淀粉酶和尿淀粉酶均明显升高。38例均经手术证实胰腺存在不同程度的出血、坏死，腹腔内有大量血性渗液。
1.2方法
所有患者均给予保守治疗，主要包括抗生素，禁食，胃肠减压，经鼻空肠管营养或全胃肠外营养，维持酸碱和水、电解质平衡，质子泵阻断剂，生长抑素和芒硝等。之后酌情进行手术治疗，其中，重症非梗阻型患者中10例行早期手术，10例行延期手术；重症梗阻型患者中10例行早期手术，8例行延期手术。手术方式包括：腹腔镜胰周引流，鼻胆管或经皮经肝胆道引流，对于胰腺主要是切开胰腺包膜充分减压，同时松动胰腺，彻底清除坏死组织，胰床及胰周充分多管引流。同时注意彻底止血，小网膜孔、盆腔甚至脾窝放置多孔引流管。术中充分冲洗腹腔。
2结果
在重症非梗阻型患者中，早期手术与延期手术的比较见表1；在重症梗阻型患者中，早期手术与延期手术的相比见表2
3讨论
在我国，胆源性胰腺炎约占胰腺炎病人的75%左右，胆囊内小结石或微小结石，直径急性胰腺炎病人30%～60%可检出结石，而在重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达63%。急性胆源性胰腺炎病人的手术治疗中，约20%～30%病人无效，且并发症多，病死率高达10%。这类急重型手术的时机选择对不同患者的治疗情况有所不同，普遍应尽早手术。研究发现胆总管最下端结石堵塞或排石损伤所造成的胆胰返流是急性胆源性胰腺炎发病的重要原因，而共同通道具备了胰返流的解剖学基础，共同通道长，微小结石堵塞下端，而胆胰管开口保持互通又是急性胆源性胰腺炎重化的重要条件。近年来国内外学者对炎性介质、细胞因子等的深入研究，认为失活的胰腺组织和胰源性腹水可以向血液循环中释放大量的有害毒性物质，在早期阶段阻断正在进行的炎症反应和自我损害过程可以阻止大量的扩血管物质和毒性物质进入血液循环所导致的远隔器官损害。在临床上如本文所述病例，其病情发展迅猛或早期即存在坏死感染，胰液外漏及胰腺胰周组织的坏死越来越严重，不断增加的炎性介质对机体器官的侵害使其功能不断衰减，而积极的保守治疗并不能控制病情的恶化。在这种情况下必须及时进行手术治疗，问题的关键在于何时行手术治疗，有观点认为，早期手术有利于减少并发症和降低死亡率，因此建议尽早手术。但对于部分患者来说，如果病情经治疗有效，则没有必要立即手术，以免造成不必要的机体创伤，但其并发症率要明显升高。通过手术去除病因，阻止病情的进一步发展。若能在各种严重并发症出现之前及早手术，其治愈的机会必然增加。胆源性重症急性胰腺炎在基层医院治疗的病人多经济条件差，不具备转上级医院治疗的条件，同时又不具备内镜治疗的条件，所以应该早期手术治疗以阻断病情进一步发展。
参考文献：
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[3]许研然，李开河，早期手术治疗重症急性胰腺炎68例分析[J]，中国实用外科杂志，2004，24（7）：426。
论文作者:马天明
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/18
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