认知—行为治疗理论的新进展，本文主要内容关键词为：认知论文,新进展论文,理论论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：B84
文献标识码：A
文章编号：1001-4608(2000)06-0076-07
认知—行为治疗(cognitive-behavior therapy,CBT)这个术语，表示治疗者综合运用了行为治疗（通过调节行为本身来直接减少失调情绪和行为）和认知治疗（通过改变个人的评价和思考模式来减少失调情绪和行为）两种方法。这两类治疗干预方法都基于同样的一种假设，即先前学习导致了当前的适应不良。治疗的目的是要通过消除这种学习来减少不适当行为或提供新的、更具有适应性的学习经验。
在实际的临床工作中，认知—行为治疗的实践者们大多相信，症状的改变是伴随着认知的改变而发生的，这种认知变化是由于各种治疗干预的后果。这些干预包括了对新行为的尝试、对不适当思维模式的分析以及帮助个人学会一些更为适当的自我谈话。虽然各种治疗干预（包括药物治疗）都可以附带地引起认知改变，但是越来越多的研究证据表明，在行为治疗以及在认知—行为治疗中的每一步疗效改进都与认知的改变密切相关。所取得的效果在后来的维持也经常与认知评价水平有关。[1][2]尽管认知改变与认知—行为治疗具有如此高的一致性，但是对于认知—行为治疗的实际作用机制的认识依然很有限，并且对于当事人经过治疗到底学到了什么以及其改变的发生机理仍然存在很大分歧。
一、传统认知—行为治疗理论的局限
对一些心理症状的认识上，持续了比较长时间的争论，如在学习使用言语媒介时出现的相关焦虑障碍问题。传统上，行为主义者认为，这种障碍是由于学习造成了对一种恐惧刺激和一种回避反应之间建立了暂时联系的后果，并且这种条件性恐惧是不受个体意识中的信念影响的。[3]尽管看起来，焦虑障碍患者意识中的信念和愿望经常会在表面上表现出与其总的恐惧和强迫性回避经验无关。但大量的观察，尤其是对恐惧症及强迫症患者的观察，证明许多恐惧障碍的不合理性和治疗上的无效都与简单说服过程有关。[4]
在70年代的时候，西方绝大多数行为治疗者由于仅仅看到了这种强迫症状方面，从而导致他们拒绝推荐患者接受进一步通过对意识中思想的改变来影响其对行为体验的认知治疗。不过从另一方面来说，当时的认知治疗者们也只是刚刚开始感受到这一问题，比较泛泛地强调对患者一般的不满意状况进行关注，而在对这些恐惧情境作出觉察、解释以及选择相应的解决策略来进行治疗方面还没有有效的手段。尽管当时的许多经验性研究已经证明了意识中的信念确实时常会影响个人的感受和行为，并且当时有关情绪和情感的认知理论也发展很迅速，但是由于在认知和行为这两项研究上缺乏理论交叉（例如，在认知治疗中不重视外部行为，而在行为治疗中则又缺乏对言语媒介的重视），从而导致在很长一段时间中，彼此之间进行了许多无谓的争论。随着时间的推移，这种差异在许多实践层面上开始逐渐得到解决，譬如，从事实际临床工作的认知治疗者们就不愿意放弃那些非常有实效的行为治疗技术，并且常常实际地去推动一种在认知和行为治疗中的结合，以班杜拉为例，他就强调，改变行为是改变不适当信念的十分有效的办法。[5]同样，许多行为治疗者们也开始对一些行为治疗的长期效果作重新评估，一些具有比较严谨结构的认知方法被引入到经验性评价中，并且他们开始对认知治疗在方法上的简单便捷和能够应用于对许多不同障碍（诸如抑郁、疼痛障碍、一般性焦虑障碍等）治疗中去的这样一个特点产生了兴趣。
当然，在理论层面上看，这种知识和行为治疗研究的融合并不是很成功。首先，行为治疗技术在处理各种与环境有关的消极回避行为问题上已经证明是非常有效的。譬如，行为治疗在解决恐惧症、创伤性应激障碍、强迫症以及病理性悲伤过度方面已经有了自己的一整套方法。而另一方面，认知治疗技术也已经不仅可以成功地应用于治疗各种环境适应障碍，而且也适用于其他各种更为一般的问题，如抑郁、一般性焦虑障碍以及人格障碍等，其治疗重点强调发生于各种情境中的行为模式。两种治疗方法的不同侧重客观上导致了各自的不同理论倾向。其次，认知治疗的发展并不与某个系统的心理学理论线索有关。在这一领域中影响更多的往往是一些临床个案，其治疗实践的有效性已经超越了它在理论上的认识水平。各个治疗者分别使用了一些各不相同的的术语，这些术语所表述的内涵也有很大出入。譬如，Beck等人把对抑郁障碍认知治疗的主要目标描述为是对适当的内在假设或图式的改变。在这里，这种内在假设(underlying assupmtions)被表述为各种情境性信念，它的外在表述如“假如我不能成功，我就将永远不会快乐”；图式则被表述为是一种稳定的认知结构，它包括了对信息进行描绘和分类的各种规则。不过Beck等人经常在对这些术语的使用上也相互替换。图式这一术语也开始被用来表示所谓的核心信念，如“我是坏人”。[6]
在对于区分相对更容易触及、属于意识范畴的认知（如自动思维）和所谓更为深层而难以触及的认知（如图式及内在假设）方面，Beck等人与其他一些重要学者如Ellis的看法是一致的。[7]但是，Beck对“图式”这一术语的表述，虽然对于治疗者来说很有用，但是他并没有清楚地与认知心理学家使用的概念加以比较和区分。Beck认为，图式的内容包括了那些在意识反省中能够触及的先决知识。他并没有讨论这种知识可能具有的比较隐含或程式化的方面，而是更加强调其形式的一面。然而另一方面，认知心理学家们则认为尽管个体时常可能参考图式过程中所包含的监控内容，但是，人们可能并没有能够直接触及图式中知识的途径，它可能是既不可能通过意识去触及，也难以完全经由语言来描绘。
其他有影响的认知理论，如阿伯森等人有关抑郁的失望理论或班杜拉关于行为改变的自我效能理论则并没有对这种可触及的与潜在的认知之间加以区分，而只是关心对意识中的归因或期待进行改变的问题。显然，不同的认知学者或治疗者们在对于很多理论问题的看法上还缺乏共识。现实的要求导致了对当代认知和情绪理论的呼唤。
二、认知—行为治疗理论的重新建构
由于以下三方面的发展，导致有关的理论研究得到了突破。首先，在有关动物学习理论与信息加工研究之间取得了有效的整合；其次，人们普遍接收了潜意识过程在对日常生活中认知活动的广泛影响作用；以及有关识别意识评价和潜意识学习与一般的情绪和行为之间关系的理论研究的进展。
以往，人们一般相信，认知主要是存在于意识之中的。这一观点在陈仲庚先生的有关文献中表现得尤其明显。陈仲庚认为，“行为主义心理学研究的是S-R之间的确定规律。新行为主义在S-R之间加了一个因素O，但这个因素是指有机体状态(Organism)，而不是意识。认知理论认为在S-R之间存在着的是意识、经验因素，可以记之为C(Consciousness)”。[8]但是，后来的认知和社会心理学家们（如Epstein）则提出了存在着两种具有不同功能和状态的认知系统的说法。[9]其中一种是自主的和存在与意识之外的，包括大量的平行信息过程；另外一种则是相对需要通过努力和包含有意识经验的。心理学研究大量数据支持有关认知过程对包括大量信息的处理以及进行快速和完整的外部意识活动所具有的潜在影响。虽然人们对于这个过程不能很好地觉察到，但我们可以觉察其产品，比如，以思维和想象的形式。这种过程受到了先前学习的影响，并且新近的刺激也会激发出一种相对比较固定的、周期性反应。
相反，意识过程是在通过缓慢与审慎的方式来对可利用的信息片断进行加工的。而与此同时，它对于新信息的接收是显示出特别的敏感和适应，从而使得行为可以具有很大的变通性。进一步的实验和神经生理方面的证据也都表明存在着暗含的和明显的两种不同的记忆系统，从而支持了这种有关大量的储存在记忆中的信息可能是记忆无法触及的假设。[10]
当代的情绪理论和情境理论都支持这样一种观点，即情绪反应可能会同时受到紧张驱力或重复出现的有关类似事件的潜意识学习以及有关的意识中知识经验的影响。Brewin把与之相类似的研究过程应用于心理治疗中。他提出，个人的知识，可以是通过他们对在潜意识中重复情境所做出的平行反应过程而获得的，即所谓的情境可触及的知识(situationally accessible knowleege)，也可以是通过存在于这些情景中的比较有限的意识经验来获得，即所谓的言语可触及的知识(verbally accessible knowledge)[11]在这里，言语可触及的知识可能会扼要地被得到审慎回顾，情境可触及的知识则只能在当环境输入与记忆中所存储的信息相匹配时被自动地加以回顾。因此，在当呈现记忆中所保留的类似事件时，个体可能会意识到情绪、思维、想象及行为冲动的自动反应。当这种潜在的表达仍然是不可触及的时候，它的产品对意识而言已经是可及的并允许个人根据储存在记忆中的资料进行推论。
在这样一个双重反应理论中，言语可触及的与情境可触及的这两方面知识都可以使不适应行为与不适应情绪上升。这两者之间的差别在于：当情绪是基于言语可触及的知识时，人们会知道他们为何忧伤或恐惧：而当情绪是基于情境可触及的知识时，人们则必须借助一些间接的参与信息来得知为何他们会有如此特别的感受。这种对感受或行为的满意体验是跟随着各种审慎和有策略的尝试之后而发生的，借助这种尝试，我们对所发生的事件有所了解并做出正确的安排。在此，尝试包括了各种在心理学中已经得到了有效论证的各种过程，诸如对问题事件的归因，把所选择的适应行为加以泛化等。
这种无法表达的记忆或情境可触及知识的概念并不新鲜，实际上它是学习理论中的习得性联结概念与其它一些表达深层记忆理论的术语，如情绪性记忆或图式的一种整合。虽然在这些早期的术语中并没有明确地表明记忆是否仅是言语可触及的，但只要稍加留心就不难发现，它们不只是一种对意识经验的记录。在这些记忆中所包含的信息是相当广泛的（譬如，经常包含了各种对躯体反应信号的记录），它们经常会组成一个包含有大量类似事件的信息结合。如果这些信息以一种与潜意识产品相平行的方式加以储存，它就不可能被提取到意识中来。换言之，个人只能够通过参照意识中的经验来觉知记忆中的内容。因此，可以认为，这种情绪性记忆是一种包含有意识、基于言语的意义成分以及更为原始的刺激——反应结合等成分结成的活动过程。
这个建构在记忆中包含了双重含义，并随时准备对不同的具有治疗意义的过程加以组织。在本文中，这些程序将被区分为主要是选择对意识中的言语可触及知识进行加工以及选择对比较深层的存在于潜意识中的情境可触及知识进行加工这两个方面。
三、指向意识信念表达障碍的治疗
（一）与情境相关的障碍
有关一定的不恰当信念可以唤醒相关的心理与躯体反应的讨论近年来在国内外心理学界已经受到了广泛的关注和接纳。在这里，这些信念被假定为是受到了意识的障碍和误导，因而需要接收心理教育方面的辅导。例如，一个即将做手术的病人，可能会因为对手术过程中的疼痛具有错误信念而烦躁不安，但他在接受了适当的信念之后便可以安静下来。换言之，如果个体把各种与焦虑有关的症状，诸如口吃、失眠以及阳痿等，错误地归因于一些更为严重的病理问题，便可能会实际上导致问题进一步恶化。Teasdale曾经提出了一个很有影响的命题：抑郁情绪可能会因为患者对这种抑郁的抑郁而加剧。[12]这也就是说，那种把正常抑郁反应看作是一种病理或不适当状态的信念会使得个人的问题复杂化。他建议，对这种自然的抑郁患者给予适当的有关症状管理方面的教育，可以有助于加速改进问题。
与之相类似的，个体对一些躯体症状可能对自己造成危害的后果往往具有高焦虑敏感性恐惧。这种存在于意识中的对于一定躯体体验的信念是对疼痛障碍进行认知治疗的主要问题。按照这种疼痛的认知理论，疼痛是由于对一定感受作出“太糟糕”的错误解释的后果。因此，治疗则包括了一系列针对这种错误解释而展开的技术。譬如，通过角色扮演，在一些形象的活动中让患者体会到：当要求他们阅读一系列与所惧怕的后果相关联的词汇时，就可以引发疼痛。
这些临床研究都是依照一定的情绪理论为基础而发生的。这些理论强调一种基于意识评价的角色扮演，这也就是一种对一定意义、内外部刺激和当面对预期挫折时的适应方式的选择的评价。
然而，在有些情况下，这种言语可触及的知识可以被当作是一种自动加工过程而常常被意识忽略，尤其是当受到突如其来的刺激激发时更是如此。譬如，在睡眠中疼痛对一定身体目标进行袭击，这时的自动处理过程存在于言语和情境可触及的知识之间。不过，这种思想或信念可以在其它场合直接被意识重新找回，这也显示了一种言语可触及的知识。
（二）一般化的障碍
其它一些障碍，诸如抑郁或一般化焦虑障碍，是不能够很快地找出其特定的信念问题的。而另一方面，经常存在着一组复杂的对于自我或外部世界的消极信念，它们在各种不同情境中做出不同的表现。治疗这种泛化障碍的一种方法就是通过教给他们一组用于对抗消极情绪状态的策略，来增加患者对于情境的意识。
早期对于焦虑障碍的认知—行为治疗采用了这样一种研究，即为患者提供一些基本的实用技能。譬如Meichenbaum强调个人如何运行，至少部分地来说，是由于个人的外部对话或内部言语来决定的。他在压力转嫁训练中，把患者的注意从那些悲观推论方面转移开来，或当患者面临困难情境时，作一些焦虑—激发的自我陈述。这些患者除训练去想象他们自己处在各种恐惧情境中，并尝试做出强化个人控制和降低对预期焦虑后果的积极、适应性自我陈述。在整个治疗中，不断重复这些反应，直至它们能够成为患者知识的一个组成部分，使他们能够对焦虑做出适当反应，并替代他们早先的不适应知识技能。
另外，Goldfried等人通过教给一些一般技能来进行问题—解决训练也取得了成功。在这个治疗中，患者首先被训练能够去正视现存问题，设想存在一种解决方案，但是实际去解决问题的愿望或冲动却被阻碍了。然后，教会他们将问题减低成为一个综合的和可控制的形式，从而更容易得到问题的答案。在这之后，患者将这种方法尽可能地扩展到其它各种问题解决当中去，权衡利弊，并从中选择出一个最有效的问题解决方案来。
这种基于技能训练的认知—行为治疗得到了大量关于动机和自我监控的认知理论研究资料的支持。虽然国内还没有相关的研究报道，但在国外，已经有一些学者对此类问题进行了细致的讨论。许多认知—行为治疗都结合技能训练，目的是支持患者通过对那些潜在的可控制的问题成因进行再归因、增加对成功的期待以及增加他们在意识水平中的那些可用来减少不适当情绪的经验来发展适应行为。
四、指向潜意识表达障碍的治疗
（一）限制性障碍
恐怖症是一种最典型的情境限制性障碍。虽然总的来说近年来对恐怖症的治疗已经有了一些改变，但人们仍还继续强调帮助个体去除那种倾向于回避的不适当认知或行为习惯，以及建立对恐怖情境的成功适应。但是，早期的行为主义者们在对于恐怖症治疗上的不适当之处导致了更多地采用了经验认知研究，它更强调通过意识对无条件刺激进行的再评价。
Lang把恐怖症的本质表述为是一种恐怖性的记忆。它包含了三种内容的信息：有关于恐怖情境和身体状态的细节内容（刺激要素）；有关于当面临那种情境时的言语、身体以及行为反应的细节内容（反应要素）；以对于这种刺激与反应要素和它们对个人的意义的解释（意义要素）。这种研究揭示对于恐怖症的治疗可以通过改变记忆中所储存信息的方法来实现。具体来说，首先，必须激活患者的记忆，然后，把经由治疗者安排的新经验组合到患者的记忆中去。
对于记忆中的观念一旦建立以后是否能够被改变仍然是认知心理学界争论的一个问题。普遍比较折衷的观点是记忆包含了一系列无法改变的信息记录，它们彼此或多或少存在重叠。换言多，记忆内容可以被增加进去，但无法永久被改变。Brewin的双重表达理论就持有这种观点。这一理论认为，在治疗中，新的记忆内容被作为一种情境可触及的知识。这种记忆通常可能会与原初的恐惧记忆被重叠置放在一起。由于患者被鼓励去尽量地暴露于令他们恐怖的情境中，这样，他们便可以在同一种情境中同时去经验两方面的记忆内容。这种暴露实际上只会令患者驾驭和适应恐怖的状态逐渐提高，而不会导致他更加回避恐怖情境。当患者暴露于这种恐怖情境后，他们会更加倾向于去接近这种新的虽然包含有一些恐怖反应要素但属于更加良性的记忆内容，而不是去接近那个原初的包含有恐怖反应要素和挫折体验的记忆内容。
这种观点的优点在于：第一，这是一种更为节约的方法，因为它在治疗时并不要求为了方便治疗而将那种恐怖性记忆激活。在治疗过程中患者所体验到的那种不焦虑的记忆经验与原初获得的恐怖记忆并不互相匹配，也正因为如此，当个体在未来遭遇到这种原初的恐怖刺激时便不再有可能被重新激活。第二这种表达方式有助于解释为何有些只有恐怖反应的人能够得到恢复。如果旧记忆没有被改变，而仅仅是被新的记忆所覆盖了的话，那么当患者在生活中遭遇到一种更接近于他原初的恐怖性记忆而不是在治疗中习得的记忆情境时，故态萌发的可能性便依然存在。但是，在实际治疗中所创造的新情境想要与原初习得的经验能够很好的吻合是几乎不可能的。
（二）一般化的障碍
与那些基于恐怖症而形成的特定记忆相比，在一些如一般性抑郁障碍的情境下，潜在表述是包含有更多抽象信息的。这些表述是一种了对大量厌恶经验的凝练，他们是下意识对多次重复经验抽取出的一些共同经验总结得出的。这种重复厌恶经验的一个比较明显的来源是父母的不良影响。在与对照组相比较时可以看到，焦虑和抑郁的双亲相对比较少地表现出温情和爱护，他们更多地具有处罚、拒绝以及滥待儿童的特点；而且，比较少鼓励儿童独立自主，更多地设法控制或过分保护儿童。
在实际的临床治疗中，治疗者们发现当这种潜在表述与有关记忆内容交迭在一起时，比较难去创立一种新的治疗经验。从原初来说，存在有很多似乎相似但实际上却迥然相异的记忆内容。由于通常患者经验的记忆内容已经是很早以前的事情，而治疗者可能会对于他们当时的父母或其他权威人物表示出根本的否定。这样一来，对于这类障碍的治疗通常要比对单纯恐惧症的治疗花费更长的时间且更少成功。
因此Brewin建议，对于抑郁障碍的认知治疗可以不必去创设新的记忆，而是通过替换的方式来限制这些记忆被当前情境激活的可能性。抑郁和一般性焦虑障碍的一个表现方式就是许多的刺激情境都可能会导致朝向消极情绪的改变。患者对许多并无伤害的情境做出不适当反应，把这些情境看作是包含着很多会对身心构成潜在伤害的要素的。治疗者通过收集那些有关导致个体焦虑和抑郁的情境方面的系统信息，以及有关对这些情境是如何做出反应的资料来推断这些表述内容。这些资料可以从患者自己的陈述、家人与朋友的介绍以及通过治疗者在治疗过程中对患者行为的观察等方面来获得。
通过把注意力吸引到患者外部的行为上来，并且通过采用一些逻辑和行为的实验方法来对此做出挑战，治疗者可以帮助患者从那种曾经引起过挫折经验的不同于常人的情境体验中发展出一种新的真实的规则。通过建立这样一种辨别的尝试，而不是通过试图去改变言语可触及的知识，从而使得先前的挫折情境被从新分类并使得潜意识中的自动反应下降。
这样一种针对抑郁障碍所采取的基于行动的认知治疗模型产生了几个必然的结果。首先，因为相关的情境记忆没有被覆盖，而是保持了被重新激活的可能性，因此，在一些特定的恐惧症中，故态萌发的可能性依然很高。其次，各种负面的体验（如经验被拒绝）从不同的侧面对记忆的形成施加影响的机会越多，那么记忆中所包含的独特的刺激内容便越少。这似乎促进了一种过分概括化的倾向，并且阻碍了治疗者去辨别和教给患者相关辨别能力的可能。第三，这个模型可以帮助澄清各种与治疗性事件无关的诱导，以及解除无意识中的表述。简而言之，与事件相关的各种诱导既可以激活记忆也可以抑制记忆。消极的生活事件与抑郁的产生有着很大关系，在这种情况下，他们的先兆往往是表现为较低的自尊；而积极的生活事件则与个人从抑郁中恢复过来有着密切关系。
Teasdale和Barnard为此提供了一项对比研究。他们提出，抑郁之所以被持久保留下来，通常是由于较高层次的图式模型的持续作用过程所致，这个图式模型与个人对抑郁本身的经验有关。这包含了各种特殊感受、本体感受以及对其他一切无法用言语明确捕捉到的有关过去抑郁经验的有意义信息之整合。按照这个观点，抑郁经验的模型是与个人之不适当信念（无助或无望）相关联，应该取而代之以另外一个强调把抑郁症状正常看待和强调积极适应之价值的模型。因而，这种研究强调通过对其做出断言来一般化地表述问题。尽管有许多的经验与要素都可能会影响个体，但作为特定的个体来说，显然存在着一个基本的核与抑郁相关联。心理教育、适应技能训练以及其他的认知—行为治疗都会有助于建立新的能够更好适应抑郁的模型，从而取代过去的不适应模型。
认知—行为治疗的研究者们对于心理治疗研究已经做出了很大的贡献，他们把认知—行为治疗与潜藏在于每个患者记忆中的不同陈述相关联，在对于很多障碍的认识上，提供了一条独特的思路。尽管如此，在看待这种治疗时还不可过于乐观，很多问题还无法借助这种治疗来解决。包括诸如什么是自我表述？这些新认知是否能够揭示一些新的治疗取向？等等，都还没有取得满意的答案。如果我们确信各种消极体验时常可能会使得某些个体的障碍加强而又对另外一些个体却又没有影响的话，就有可能揭示那些有障碍的个体，对于某些创伤或严重生活事件（如离婚、失业），可能是在一个正常的事件程序上作了过分情绪化的处理。认知—行为治疗与这个程序到底存在一种什么样的关系呢？应该怎样借助于这样一种关系来进行治疗？凡此种种，尚有待于作进一步的探讨。
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