1.三峡大学医学院 湖北宜昌 443002；2.三峡大学第一临床医学院骨科 湖北宜昌 443002
复杂性局部疼痛综合征（complex regional pain syndromes，CRPS），是指继发于全身性疾病或局部损伤之后出现的一种顽固性、多变性疼痛为特征的临床综合症，常伴有营养不良和自主神经功能障碍。根据其临床表现，该病在过去有多种命名方式：如交感神经营养神经病，轻微灼性神经痛，创伤后骨萎缩，痛觉神经营养不良，急性骨萎缩，周围神经营养不良，痛性骨质疏松症以及交感神经反射性营养不良（RSD）。该病分两型，根据1993年国际疼痛研究协会（International Association for theStudy of Pain，IASP）的描述，CRPS-I型是创伤后发生的不适当的、非特异性疼痛综合征；CRPS-II型是由特殊神经损伤所致[1][2]。随着创伤患者的增多，在骨科和疼痛门诊CRPS患者并非罕见，已成为影响创伤后患者生活的严重后遗症。近年来，关于复杂性区域疼痛综合征的中药、西药以及手术治疗研究报道逐渐增多。CRPS的治疗目的主要是解决疼痛症状并改善患肢功能。现对治疗方法分别阐述。
1.临床治疗
1.1物理疗法与引导治疗
大部分临床医师认为CRPS治疗的最终目标应是通过物理疗法与职业心理治疗恢复功能。物理康复技术可用于治疗病人，如通过触觉与温觉的脱敏作用可恢复正常感觉；肢体的再训练可改善患者的肢体协调能力[3]。当使用物理疗法时，最好减少患肢关节活动以减轻机械感受器障碍并增加感知性疼痛。一方面患者应做轻柔的滑行锻炼；在另一方面，超出病人关节活动范围的检查，医师应避免，否则病情容易恶化。CRPS病程长，疼痛程度严重，鼓励患者投身社会活动可减少患者抑郁症的发生[4]。
1.1.1镜子疗法
病程较长的CRPS患者可出现肢体感觉缺失现象[5]，患者自觉大脑与肢体“失联”。处于该病程阶段的患者拒绝活动患肢，因此主动增加患肢活动量已不适用于该类型患者的治疗，研究表明镜子疗法可缓解CRPS型患者的疼痛并促进运动功能的恢复，通过观察镜中的健肢运动，患肢可同时模仿以达到大脑重建对患肢的运动支配作用。虽然I型与II型的治疗方法大致相同，但通过镜子疗法治疗I型疗效明显优于II型[6]。
1.1.2经皮神经刺激法
经皮神经刺激法（transcutaneous nerve stimulator，TNS）可减少病人疼痛并促进病情的恢复，对疼痛局限于一个皮区的病人尤其适用，该治疗可促进机体释放内啡肽并通过释放轻微脉冲来阻滞神经以减少疼痛的转移。经皮脊神经直流电刺激技术可有效治疗因脊神经结构异常所导致的慢性疼痛[7]。
1.1.3针灸疗法
通过在适当的穴位进针可使刺激传入脊髓，引起脑啡肽和中央神经内啡肽的释放，从而减轻疼痛。同时可缓解肌肉痉挛，减少肌肉紧张。电针灸可缓解疼痛、改善局部发红及血管扩张，可用于难治性的患者。针灸治疗同时存在误伤迷走神经致死的风险[8]。
1.1.4神经传导阻滞
交感神经阻断在透视下通过注射局麻药，于上肢阻断星状神经节，于下肢阻断腰交感神经节[9]。交感神经阻滞治疗可减轻CRPS患者疼痛，协助物理治疗并确定疼痛是否为交感神经维持性疼痛（SMP）。虽然外科手术阻滞交感神经对SMP治疗有益，但过去多用于药物治疗后疼痛不缓解的患者。故建议CRPS的病人应尽早神经阻滞治疗。
相比药物治疗，神经阻滞对交感神经疼痛的缓解时间较长。若患者同时合并有运动功能丧失以及营养改变，应在神经阻滞缓解疼痛期间选择理疗。神经阻滞两天一次持续治疗两周可达到持久的疗效。
1.1.5脊髓刺激技术
通过电极植入脊髓刺激技术（SCS）将交感神经阻断技术治疗提高到了一个新的高度，主要用于治疗顽固性疼痛。目前没有研究认为SCS对CRPS-I患者急性期治疗有效。经皮植入电极失败率低、长期效果好。永久植入之前应先用临时电极测试。SCS治疗引起并发症的患者需要再次手术治疗的数量占25~50%。但总的来说，CRPS-I患者通过SCS技术治疗成功后，疼痛可得到长期缓解，生活质量可提高，但功能似乎没有改进[10]。
1.2药物治疗
减轻疼痛的目的是修复功能，提高生活质量。因此，对疾病做出早期诊断后，可选择非甾体抗炎药、小剂量镇痛药、热疗等。此类病人通常有畏寒的表现，因此需要将患者处于湿热的环境。Gashirai 等[11]研究认为安慰剂治疗病程较长的患者无确切的临床证据。
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1.2.1阿片类药物
神经病理性疼痛对阿片类药物敏感，因此阿片类药物应作为治疗方案的一部分。世界疼痛研究所第四次全球会议（the Fourth World Congress of The World Institute of Pain）认为阿片类药物具有特殊的治疗效果，可用于治疗神经性疼痛。一些短片报道认为，强效镇痛的阿片类药物对神经和肌肉骨骼疼痛治疗有效[12]。然而在疼痛的控制上，阿片类药物的剂量无明确定义。大多数学者认为对于疼痛的缓解，吗啡的种类和剂量没有上限，只要药品的应用不产生生理异常即可。阿片类药物如吗啡稳定状态的浓度低于其有效镇痛浓度。且副作用包括恶心、便秘、呼吸抑制、镇静、尿潴留、体位性低血压等。因此临床应用时应密切观测患者。非典型阿片类药物如曲马多（阿片类受体激动剂）与其他阿片类药物明显不同，可轻度被纳洛酮抑制。现已证实曲马多抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的摄取，可有效治疗一些神经性疼痛的患者。与阿片类药物一样，曲马多应勿滥用。
1.2.2抗抑郁药
患处被轻触或患肢被动活动可引起患者疼痛加剧，患者可产生避免患肢活动的心理[5][13]随后可增加抑郁及焦虑的风险。因此慢性疼痛患者应给予抗抑郁治疗。
抗抑郁药可缓解疼痛，其机制可能是通过突触前抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取。抗抑郁药可以减轻症状的整体强度，早期发现潜在的神经系统疾病（如跗骨管综合征、神经瘤等）。然而，这些药物通常存在很多副作用。临床医师在给患者抗抑郁药治疗时应严密观察患者有无过度镇静的情况。
2.结论
CRPS是一种严重的顽固性、多变性疼痛为特征的临床综合症。该病病程长，多数数年以上，应警惕发生，尽早诊断并选择综合治疗。近年来有学者对其治疗方式有跟多的研究，了解这些新进展或将对我们的临床治疗工作有所帮助。
参考文献：
[1]Boas R A.Complex regional pain syndromes：symptoms，signs，and differential diagnosis[J].Reflex sympathetic dystrophy：a reappraisal.IASP Press，Seattle，1996：79-92.
[2]Hartrick C T.Mechanism‐based Treatment for Complex Regional Pain Syndrome：Back to Basics[J].Pain Practice，2004，4（2）：69-73.
[3]Turner-Stokes L，Goebel A.Complex regional pain syndrome in adults：concise guidance[J].Clinical Medicine，2011，11（6）：596-600.
[4]Gay A M，Béréni N，Legré R.Type I complex regional pain syndrome[J].Chirurgie De La Main，2013，32（5）：269–280.
[5]Galer；J M B S.Neglect-like signs and symptoms in CRPS.[J].Pain，2013，154（6）：961–962.
[6]Sayegb S A，Filén T，Johansson M，et al.Mirror therapy for Complex Regional Pain Syndrome（CRPS）—A literature review and an illustrative case report[J].Scandinavian Journal of Pain，2013，（4）：200-207.
[7]Perrotta A，Bolla M，Anastasio M G，et al.Modulation of temporal summation threshold of the nociceptive withdrawal reflex by transcutaneous spinal direct current stimulation in humans[J].Clinical Neurophysiology，2015.
[8]Watanabe M，Unuma K，Fujii Y，et al.An autopsy case of vagus nerve stimulation following acupuncture.[J].Legal Medicine，2014，17（2）.
[9]Saranita J，Childs D，Saranita A D.Spinal cord stimulation in the treatment of complex regional pain syndrome（CRPS）of the lower extremity：a case report.[J].Journal of Foot & Ankle Surgery Official Publication of the American College of Foot & Ankle Surgeons，2009，48（1）：52–55.
[10]Ac V D V，Sg S V D B，Kessels A H，et al.Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1[ISRCTN84121379].[J].Bmc Neurology，2004，4（1）：41-41.]
[11]Mbizvo G K，Nolan S J，Nurmikko T J，et al.Placebo responses in long-standing complex regional pain syndrome：a systematic review and meta-analysis.[J].Journal of Pain，2015，16.
[12]Kalso E.Opioids in chronic non-cancer pain：systematic review of efficacy and safety[J].Pain，2004，112（3）：372–380.
[13]Breivik H，Allen S M，Stubhaug A.Mirror-therapy：An important tool in the management of Complex Regional Pain Syndrome（CRPS）[J].Scandinavian Journal of Pain，2013，（4）：198-199.
论文作者:陈园1,杨华瑞1,鲍同柱2（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/9
标签：疼痛论文; 患者论文; 阿片论文; 交感神经论文; 神经论文; 类药物论文; 病程论文; 《健康世界》2015年21期论文;