[摘 要]目的?总结31例心脏瓣膜置换同期冠状动脉旁路移植术的护理配合及防感染手段。方法?术前充分准备好各种特殊器械、用物，术中做好安全管理，手术感染的预防，熟练掌握各仪器、设备的性能和用途，重视心脏和血管桥的保护，密切配合医生手术。结果?本组手术进行顺利，患者术后恢复良好，胸闷、胸痛、心悸等症状均消失，活动耐力较术前明显增加，术后无任何栓塞、瓣膜功能障碍等并发症发生，无术后切口感染，均痊愈出院。结论?充分的术前准备和术中密切配合医生操作是手术成功的重要保证。
[关键词]瓣膜置换术 冠状动脉旁路移植术 冠心病 心脏瓣膜病 护理配合
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.3.5
作者单位：570311，海南海口，海南省人民医院手术室。
作者简介：洪玉妹（1978—），女，海南省海口市人，本科，海南省人民医院手术室主管护师，研究方向：手术室护理。
The Nursing Care and Anti-infection Methods of Heart Valve Replacement Operation together with Coronary Artery Bypass Grafting
Hong Yumei, Chen Rumei, Ke Yajuan, Zhou Chunfei
Abstract: Objective To summarize the nursing care and anti-infection methods of 31 patients of heart valve replacement operation together with coronary artery bypass grafting. Methods All kinds of special apparatus and materials were prepared before the operation, security management was guaranteed during the operation, anti-infection methods were carried out, the application of the apparatus was mastered, special attention was paid to the protection of heart and vascular bridge, and close cooperate between the doctor operation and nursing was emphasized in order to ensure the success of the surgery. Results The operation was successful, with all the patients’ syndromes of chest congestion, chest pain, palpitation disappearing. Besides, patients’ activity endurance was obviously improved and there was no complications as embolization and valve dysfunction, no infection as well, with all the patients discovered. Conclusion Sufficient preparation before the operation and close cooperation between the nurses and the doctor are the guarantees of the operation success.
Key words：valve replacement operation; coronary artery bypass grafting; coronary artery disease; valvular heart disease; nursing care
单纯心脏瓣膜手术或冠状动脉旁路移植手术已成为心脏外科的常规手术，但对部分的心脏瓣膜疾病合并冠状动脉病变或冠心病合并心脏瓣膜功能不全的病人，需同期行心脏瓣膜手术和冠状动脉血运重建[1]。在瓣膜置换手术时同期施行冠状动脉旁路移植术，有利于此类患者的心功能恢复，提高手术疗效，降低再次手术的几率。由于此类病人多数病情重、病史长、年龄大、血管条件差、合并脏器功能不全者较多，手术操作复杂，手术时间长，体外循环及主动脉阻断时间长，致使病死率明显增加[2]。我院自2007年1月至2011年12月，共完成瓣膜置换同期冠状动脉旁路移植术31例，术后效果满意。现将其护理配合介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组患者男18例，女13例，年龄38～71岁，平均46.3±23.56岁。风湿性心脏病并冠心病21例，其中二尖瓣病变12例，主动脉病变7例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜病变2例。冠心病并缺血性二尖瓣关闭不全7例。主动脉瓣退行性变3例。合并三尖瓣关闭不全7例。术前合并有高血压16例，糖尿病10例，心肌梗死4例，反复心力衰竭12例。术前心功能分级(NYHA)Ⅱ级14例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例。心电图检查窦性心律18例，心房纤颤(房颤)13例。超声心动图提示左心室舒张末径54～75mm，平均(58.3±12.56)mm。左心房径40～68mm，平均(48.7±19.86)mm。射血分数(EF) 28%～60%，平均(49.8±13.24) %。冠状动脉造影显示单支病变13例，双支病变15例，多支病变3例。术中行二尖瓣膜置换+冠脉搭桥术12例，主动脉瓣膜置换+冠脉搭桥术10例，二尖瓣膜置换+主动脉瓣膜置换+冠脉搭桥术2例，二尖瓣膜置换+三尖瓣成形+冠脉搭桥术7例。
1.2手术方法
手术均在静吸复合麻醉、中低温（25～28℃）体外循环条件下进行。经胸骨正中切口显露心脏，游离左乳内动脉和(或)取大隐静脉备用。按公斤体重计算（3mg/kg）进行全身静脉肝素化后主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，（如无二尖瓣病变者行右心房插腔房管）。阻断升主动脉后，应用血晶比例4:1冷氧合血停搏液经主动脉根部顺行或结合逆行灌注使心脏停跳。探查冠状动脉病变情况，结合冠脉造影所示，选择冠脉远端吻合部位。取大隐静脉先行回旋支、对角支或右冠状动脉远端做端侧吻合，心脏放回原位后，再常规行心脏瓣膜手术。瓣膜置换术后完成左内乳动脉到左前降支远端的吻合。同期行主动脉瓣置换者在升主动脉一次阻断下完成静脉桥近端吻合；行二尖瓣置换者在开放升主动脉阻断钳，心脏复跳后，在升主动脉侧壁钳下完成静脉桥近端吻合。待生命体征平稳后 ,停止辅助循环 ,中和肝素 , 检查各血管桥有无扭曲,吻合口、切口有无渗血等,放置引流管,清点用物，关胸。
1.3结果
患者术后恢复良好，胸闷、胸痛、心悸等症状均消失，活动耐力较术前明显增加，术后无任何栓塞、瓣膜功能障碍等并发症发生，均痊愈出院。术中转流67～241min，平均159±35min，阻断39～202min，平均101±23min。
2 护理配合.
2.1术前准备
2.1.1术前访视与评估 正确进行术前评估，评价病情及用药情况，介绍手术、麻醉及有关事项，积极做好患者及家属的思想疏导工作，增强患者战胜疾病的信心，有效减轻患者紧张、焦虑心理，尽量避免患者出现交感神经系统功能亢进症状，以免增加心肌耗氧量，诱发心绞痛甚至心肌梗死[3]。
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2.1.2 特殊用物准备 用物按冠状动脉搭桥，瓣膜置换，取大隐静脉三部分准备，除按常规心脏外科手术准备外，特殊用物有胸骨锯、除颤器、高频电刀、吸引器、头灯、搭桥器械、心脏牵开器、乳内牵开器、打孔器、合适型号的瓣膜、术中用冰屑、2/0～7/0 Prolene缝线、17mm 2/0带垫片双色涤纶线、钛夹、弹性绷带等。
2.2术中护理
2.2.1巡回护士的工作重点
2.2.1.1特殊药物及血制品的准备 术前准备好血浆、胶体液、红细胞等供人工心肺机预充 ，减少晶体预充比例。术中药物准备齐全,以确保手术安全。所需药品包括肝素、停跳液、速尿、碳酸氢钠、甘露醇、肾上腺素、多巴胺、利多卡因、硝酸甘油、硝普钠、鱼精蛋白等,同时应备齐一切抢救用物。
2.2.1.2麻醉配合 患者入室后选择在右上肢建立一条静脉通道，协助麻醉医师完成动脉、静脉等各项穿刺操作，平稳度过麻醉诱导期，减少各种应激反应所致的血液动力学改变。所有操作集中、轻柔完成，尽量缩短麻醉至体外循环的等候时间。
2.2.1.3妥善安置手术体位 患者仰卧位，平肩处横放一长方形软枕，将胸廓托起10-20°，双上肢平放身体两侧并加用布单固体，头部枕软头圈，足跟、骶尾处等骨突隆起处加垫咖喱垫或贴安普贴，以防手术时间长 ,而使局部受压过久、 血循环障碍而发生压疮。负极板待皮肤消毒好后贴于臀部，避免患者肢体与金属物接触，防止使用电刀或除颤器时出现电灼伤的危险。体位摆放时注意各管道的保护，防止脱出。
2.2.1.4采取有效的保暖措施 低温是室颤的诱因[4]，应对患者采取积极有效的保温措施。患者入室前1h，将室温调至25℃并维持，患者入室后，打开水温箱，设定水温38～39℃，使手术床上水温毯温度升高，给患者营造一个温暖舒适的环境。由于手术是在中低温条件下进行，复温后，应及时将室温恢复至25℃，水温箱温度逐渐上调，使病人鼻咽温复至37℃,直肠温复至36. 5℃, 体温保持在36 ℃以上直至患者离开手术室,避免病人热量丢失,防止低温引起室颤。
2.2.1.5维持循环稳定 术中由于低温、体外循环影响，匀可能造成K＋、Na＋、Ca＋和高糖血症[5]，应密切观察患者血压、心率、尿量等，及时监测动脉血气分析，将电解质、红细胞压积（Hct）、血糖晶体渗透压等指标调节至正常范围，使心脏复苏处于最佳的环境，以确保无严重低血压、频发室性心律失常或室颤、肾功能衰竭等并发症的发生。
2.2.2 器械护士的配合重点
2.2.2.1体外循环的建立 常规主动脉插管及上下腔静脉或右心房插管，建立体外循环使心脏停跳。
2.2.2.2切取血管的配合 切取乳内动脉时，用乳内牵开器向上牵开左侧胸骨，手术床升高向左侧倾斜30～40°，充分暴露左侧乳内动脉。乳内动脉远端含平滑肌组织较多，易发生痉挛，需用1:1（生理盐水30ml+罂粟碱30mg）的罂粟碱稀释液保护[6]；准备好钛夹夹闭血管分支，游离至所需长度时递长弯钳7号丝线结扎远端，血管夹夹闭近端并切断，以罂粟碱液纱布包裹好备用。取大隐静脉时以双极电凝止血，边游离边注水，遇到分支用0号丝线结扎或钛夹夹闭。取下的大隐静脉备用时要浸泡于盛有生理盐水容器中，远端用橄榄针头插入结扎作标记，以防血管桥的方向错误。
2.2.2.3血管桥吻合的配合 （1）左乳内动脉-前降支吻合，递精细无损伤血管镊给主刀选择血管吻合部位，用15号小圆刀切开吻合部位动脉壁上的脂肪，冠脉刀挑开冠状动脉前壁 ,用斜头剪刀、回头剪延长切口，将乳内动脉断端用超锋利剪刀剪修剪,弹簧针持夹持7/0 Prolene缝线作连续缝合。(2)大隐静脉与冠状动脉远端吻合，吻合方法同乳内动脉-前降支吻合，及时根据吻合部位，调整病人体位，帮助显露血管。(3)大隐静脉与升主动脉吻合，患者心脏复跳后递电刀游离主动脉外膜, 主动脉侧壁钳阻断部分主动脉, 递11号尖刀在主动脉壁上做切口, 用打孔器在主动脉上打圆孔，递超锋利剪刀修剪大隐静脉远端, 6/0 Prolene缝线做端侧连续吻合。
2.2.2.4瓣膜置换的配合 行瓣膜置换时应准备好瓣膜钳、瓣膜剪刀、加长持针器、测瓣器，有血栓的患者要备取血栓钳。瓣膜开包装前应和手术医生共同核对瓣膜型号、过期日期，严格执行无菌技术操作，以持瓣膜钳夹持好放于固定的容器中备用。缝合瓣膜前在切口周边重新铺上干净的治疗巾，将台上的钳子和管道遮盖好，为医生提供一个整齐、安全的操作区域。(1)主动脉瓣置换 使用2/0带垫片双色涤纶线间断褥式缝合；(2)二尖瓣置换 连续缝合法, 使用2/0 prolene线沿瓣环作连续缝合；间断缝合法, 使用17mm 2/0带垫片双色涤纶线12～16针沿瓣环作间断缝合。瓣膜缝合完毕后及时传递测瓣器给手术医生检测瓣膜开启情况。
2.2.2.5 器械及缝针的管理 搭桥贵重器械应与普通器械分开放置，避免混淆或被撞击。根据手术需要及时调整器械摆放顺序，正确迅速传递手术所需器械、用物。手术所用各类缝针较多，吻合血管使用的缝针较细，稍有疏忽就会造成丢失[7]，故器械护士必须集中精神，紧随手术过程，及时回收缝针，并将用过的针线尾剪去，夹回到原包装上，整齐的摆放于另外一器械台上，便于清点核对。
2.2.2.6 积极预防术中出血 仔细检查各吻合口、切口是否仍有出血，应用4/0、5/0Prolene线、止血纱布和明胶海绵认真彻底止血，静脉输注新鲜血浆、冷沉淀或血小板。必要时加用止血药。
2.2.2.7 相关的感染防治手段 手术过程及术后要做好对冠状动脉旁路移植术切口感染的防治措施。比如说术前1日应做好手术室的消毒工作，并在术中应尽量减少人员的流动。又比如说，规范性使用抗生素是预防手术切口感染的有效措施。此外，缩短患者术前的住院时间，以及采用非体外循环等方式均可有效减少术后切口感染的发生。同时，在术后应加强对患者的呼吸道护理，并根据血气分析监测及时调整呼吸机参数，彻底清除呼吸道内分泌物，加强湿化，防止肺部并发症。如伴有严重肺部疾患所致呼吸衰竭或肺动脉高压应充分镇静，应酌情延长呼吸机辅助时间。在创口的护理方面，应不断监控和观察创口是否有出血、渗血等迹象，并酌情给予相关的抗生素用来预防感染。
3 讨论
随着人口的老龄化、生活方式的变化和对心血管疾病的诊治水平的提高，心脏瓣膜手术时发现并发冠心病者越来越多。同期施行冠状动脉旁路移植术和瓣膜置换手术科学有效地改善血流动力学，降低术中、术后风险，改善远期疗效，但手术时间长，手术操作技术要求高，又增加了手术风险[8]。因此，对手术配合也提出了更高的要求，手术护士必须要有娴熟的专科知识，超强的应急能力，良好的身体和心理素质，积极做好各项术前准备,思想上高度重视,了解病情,熟悉手术方式,掌握配合要点，掌握特殊器械性能、用途及使用方法,术中保证充足的照明和吸引通畅。及时、准确的配合可以缩短手术时间,防止和减少心、脑、肾等组织器官因缺血而导致的损害，确保手术的顺利进行。
参考文献：
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论文作者:洪玉妹, 陈茹妹, 柯雅娟, 周春妃
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2014年1月第3期供稿
论文发表时间:2014-2-26
标签：瓣膜论文; 手术论文; 主动脉论文; 冠状动脉论文; 心脏论文; 体外循环论文; 患者论文; 《中国实用护理杂志》2014年1月第3期供稿论文;