【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）26-0234-03
维持性血液透析是治疗慢性肾功能衰竭最主要的方法。根据流行病学数据统计，中国慢性肾脏病已达1.2亿，估计未来10～20年，我国每年将新增终末期肾脏病患者50～100万[1]。建立和维持一个功能完善的血管通路是保证顺利和充分透析的关键，被视为透析患者的生命线[2]。通常选用自体动静脉建立血管通路，但对于患者自身条件差，常常有心血管并发症及患者自体血管造瘘后闭塞的因素，导致需要改用人造血管移植作为血透通路尤为重要，重点关注人造血管动静脉内瘘的正确使用及并发症的防治。现将尿毒症患者的人造血管的护理体会报告如下：
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
2015年9月到2016年12月，本中心共完成41例尿毒症维持性血液透析患者应用聚氟四乙烯（PTFE）人造血管的动静脉内瘘术，其中男性23例，女性18例，平均年龄65岁，最长透析龄23年，既往有 2次内瘘手术史30例，无内瘘手术史11例。
1.2 方法
1.2.1手术评估：①评估患者的年龄、合并症、血液透析的预期寿命、依从性等。②评估患者的心功能，通过心脏彩超检查心脏的射血分数；患者心脏是否有器质性病变（如合并冠心病）。③评估患者血管条件，是否有动脉硬化的斑块，管腔是否狭窄，可采用触动动脉搏动、allen试验；评估静脉的直径、深度、通畅性以及可扩张性。
1.2.2手术方法：所有患者都是行人造血管移植(用PTFE材质导管)，在臂丛麻醉下手术。搭桥方式①首选袢式（U型）：以上肢前臂或上臂为主。②间插式：用原内瘘上的某一部分因病变做节段性切除后移植血管插入搭桥。③跨越式：利用适当长度的移植血管跨越病变部位搭桥。41例尿毒症患者手术方式以肱动脉-肘正中静脉吻合术24 例，肱动脉-贵要静脉吻合术15例，肱动脉-腋静脉吻合术2例。
2.结果
通过护理，41例的患者术后即刻通畅率为100%，皮下能触及血管震颤，听诊有血管杂音存在，透析时血流量均达到240～250ml/min。术后3月因栓塞不通6例，占14.6 %，内瘘狭窄4例，占9.7%，31例未出现人造血管内瘘并发症，内瘘血管通畅，杂音响亮，透析时易穿刺。
3.讨论
3.1 术前护理
3.1.1护理问题：（1）焦虑（2）相关疾病知识的缺乏
3.1.2护理干预：（1）焦虑：尿毒症患者由于体力不支、疼痛不适、经济拮据或者是与原来的生活方式发生了改变，患者常有孤独感，对周围的人和事较敏感，要根据具体情况做好患者的心理护理，帮助其寻求社会和家人的帮助，多关心患者，耐心聆听患者的主诉以取得信任。（2）相关疾病知识的缺乏：对手术部位的选择，先非惯用侧肢体后惯用侧，以减少对生活影响。做好手术侧肢体的血管及皮肤保护，术前进行手术区域的皮肤准备，不在造瘘侧肢体做任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。向其介绍人造血管的特点、应用及常见并发症，讲解现手术的安全性，可靠性，使患者能积极配合治疗，以提高其生活质量。
3.2 术后近期护理并发症的监测
3.2.1护理问题：（1）疼痛（2）出血（3）移植物感染（4）肿胀手综合症
3.2.2护理干预 （1）疼痛：目前疼痛成为继体温，脉搏，呼吸，血压，四大生命体征之后的第五生命体征[3]。患者对术前疼痛相关知识掌握尤为重要，首选让患者了解疼痛是一种复杂的生理及心理现象，护理应采取积极的措施，尽快减轻患者的不适感，对患者疼痛认识状态进行评估，术前1小时使用盐酸布桂嗪100 mg肌肉注射，术后指导患者进行疼痛干预，内瘘侧肢体抬高30度，以利于静脉回流。也可采用身体松弛疗法、分散注意力等非药物止痛方法和止痛药物治疗方法进行缓解。（2）出血：术后出血主要是术中止血不彻底，原痉挛的小动脉短端舒张，凝血障碍等造成。术后回室给于床边心电监护，监测血压q1h，根据出血量及血压遵医嘱迅速建立静脉通路。特别是年老体弱患者病情变化快，反应迟钝，要多巡视，多询问，多观察、判断失血量，密切观察伤口敷料有无渗血、红肿及血管搏动等情况，如创面有少量渗血，采用压迫止血方法为患者止血，护士戴无菌手套，把无菌纱布对折后置于出血处，用食指和中指并拢垂直压迫出血点，持续压迫10分钟。当检查无渗血，有血管震颤杂音，用宽度适宜的优力舒弹力绷带固定，继续观察。如大量出血，在内瘘的近心端用血压计袖带加压阻断血流，并开通静脉大量补液，防止低血容量性休克，必要时手术止血。（3）移植物感染：术前提高患者的抵抗力，改善患者的低蛋白血症症状，控制血糖，鼓励病人戒烟等，术前半小时静脉使用抗生素，手术过程中严格执行无菌操作技术和手术规程，保持有效止血，达到最小的组织损伤，术后24小时内敷料覆盖伤口，包扎敷料不可过紧，对体温及血常规进行动态监测，出现渗血及时更换伤口敷料以防感染。（4）肿胀手综合症：临床表现主要是内瘘侧的整个上肢出现发红，肿胀，疼痛等（这是由于人造血管移植时，从纤维内腔漏出的血清会引起局部血肿或水肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆a：如狭窄可以首选使用气囊导管进行介入治疗取血栓。介入治疗时给病人吸氧，提前建立静脉通路，心电监护监测生命体征变化，及时发现异常情况积极做好抢救工作，做好相关记录。b：对于吻合口较大的可以在局麻下可缩小内瘘吻合口。c：必要时可结扎静脉流出道分支，密切观察肢体及动脉搏动情况。d：因血栓导致的肿胀手可遵医嘱尿激酶溶栓，应现配现用NS20ml＋尿激酶25u，10ml/h使用微量泵滴入，维持2小时，按时听诊内瘘杂音,观察人造血管内瘘溶栓情况,观察人造血管内瘘搏动是否增强。在尿激酶溶栓过程中应注意操作轻柔,避免造成皮下血肿。e：人造血管术后适当进行术侧肢体功能锻炼及联合远红外线理疗，治疗仪所发出的高能窄谱红光能促进细胞功能增加，有助于成纤维细胞和内皮细胞增殖，促进细胞修复和合成，可增加手部血液循环，加快新陈代谢，增加人造血管的血流量。又可以使血管扩张，抗血小板和红细胞聚集，从而降低血栓形成风险，降低五羟色胺分泌，从而起到镇痛作用，并提高自身免疫力，起到消炎，镇痛，对体表创面有止渗液、促进肉芽组织生长，加速愈合的作用。
3.3 人造血管动静脉内瘘的使用
3.3.1穿刺方法：一手提住穿刺段的皮肤，让针首先戳入皮肤，穿刺针的斜角向上45度的角度进入人工血管，以45度角度进针的好处是能够产生一种皮瓣效应，当穿刺针拔出后发挥类似瓣膜功能，以减少穿刺点出血，确认回血情况良好，将穿刺针旋转180度，使针头斜面向下，将针头完全推入人造血管内。
3.3.2拔针止血方法：力度：能听到杂音或触及震颤同时不出血为宜。时间：以宽胶布压迫穿刺点15到30分钟，可以用弹力绷带，阻断肢体血流，减少血栓形成。（回血后，常规消毒穿刺点，贴上创口贴，左手应用无菌纱布块轻压穿刺点上约1c m，右手轻轻地摇动穿刺针的针翼，并将针翼抬高5～10度，使其觉得松后立即轻轻拔出内瘘针，止血，固定，交待患者30分钟取绷带，60分钟取纱布胶布，12小时取创口贴，24小时后活动、护理、洗澡）。拔针快，动作稳，压迫点准确，顺应性强，均可减少对血管壁的损伤作用。
3.4 术后内瘘使用远期并发症的监测
3.4.1护理问题 （1）穿刺点假性动脉瘤形成（2）血栓（3）血肿（4）内瘘穿刺处感染 （5）窃血综合症
3.4.2护理干预 （1）假性动脉瘤形成: 常与该段静脉壁薄弱或静脉高压有关[4]， 人工血管的特点是管壁较自身血管壁厚、硬，穿刺时有一定阻力，为非生物制品材料，管壁无弹性，管型纤维受损后无修复能力，小的动脉瘤一般不需手术，可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，防止其继续扩大，在血透时严禁反复在此部位穿刺。大的血管瘤容易破裂出血，如果处理抢救不及时可危及生命。故患者入院后床边应放置止血带，血压计，同时加强健康教育，教会患者及家属基本应急技能。必要时手术切除瘤段血管，再重新对移植血管修复。（2）血栓：血栓是人造血管常见并发症之一，主要原因是患者血液高凝、低血压、休克、反复穿刺等。在护理上按照医嘱口服降血脂药物或者阿司匹林等，在透析过程中观察管路的凝血情况。对长期使用促红细胞生成素的患者，按时检查肝功能，血常规，防止血液的粘稠度增高。（3）血肿：因穿刺失败造成的血肿应立即拔出针头，穿刺处立即给予按压，防止皮下出血，如出现皮下出血，局部瘀斑的患者，应用50%硫酸镁局部湿敷，24小时后局部用喜辽妥涂抹消肿，局部可以冰敷，使毛细血管收缩从而减轻局部充血和出血。（4）内瘘穿刺处感染：人造血管内瘘感染较自体静脉内瘘感染率明显升高[5]，出现红、肿、热、痛时，护理上注意：a：在内瘘能使用时穿刺应严格遵守无菌操作，减少穿刺针污染和消毒部位消毒不严现象。b：如内瘘感染时，应改临时血管通路，同时积极控制感染。c：正确掌握穿刺时机，避免在红肿、感染、破裂的皮肤上穿刺，保持人造血管处干燥，适当用性质温和的婴儿沐浴液或润肤油，针眼处如有瘙痒，可用75%乙醇轻擦。（5）窃血综合症：在人造血管动静脉内瘘的部位会发生末梢侧缺血性循环障碍，手指，手掌，前臂等出现苍白、冷感的缺血症状，有时伴疼痛，坏死，一般在动脉钙化比较严重的糖尿病患者的内瘘或吻合口比较大的内瘘手术后容易发生，主要通过功能锻炼和手术治疗来改善症状。
3.5 健康随访
对患者进行卫生宣教，嘱其养成良好的卫生习惯，特别是患者在服用激素，自身抵抗力差，皮肤瘙痒时用力抓容易引起内瘘感染，所以手臂应保持清洁，透析当日穿刺部位避免接触水，透析后贴止血贴，保持干燥，防感染，学会自己听血管杂音和触摸内瘘震颤，穿宽松棉质衣服，不使用腋窝为支撑点的拐杖，不提重物，不可在人造血管内瘘侧肢体上抽血，测血压，输液，戴腕表，避免外力碰撞，如果局部出现红肿，震颤持续减弱，术侧肢体肿胀等情况及时报告医护人员处理。
4.总结
维持性血液透析是目前肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，良好的血管通路对透析效果和长期存活有着重要影响。而人造血管内瘘为自身血管条件差，无法建立血管通路的患者提供了血管通路，它可穿刺范围广，血流量大，能反复穿刺，能够充分满足临床要求。但是人造血管内瘘使用需严格按照操作规范进行，加强对人造血管的护理，护理人员必须细心观察，精心护理，不断总结经验，及时制定出人造血管围手术期的护理措施，有效防止并发症发生，对延长人工血管的寿命，提高透析质量，减轻患者的经济负担至关重要。
【参考文献】
[1] Zhang L，Wang F，Wang L el al，Prevalence of chronic kidney disease in China：a Cross—sectional survey[J]．Lancet，2012，379(9818)：815-822．DOI：10．10161S0140-6736(12)60033-6．
[2]刘宗呖，张祖隆，陈彦，等.带涤纶套双腔导管在21例血液透析中的应用[J].贵州医药，2006，30(8)：712-714.
[3] Victoria G Pain Care Nurse Care North American, 1994.29(3);534-544.
[4]陶冬琴.维持性血液透析A-V内瘘术后并发症护理[J].齐齐哈尔医学院报，2005，26（12）;1405.
[5]吴文燕.人造血管内瘘的应用及护理[J].中国实用护理杂志，2011，270（15）：910.
论文作者:曹英娟,潘邦玉,邱燕
论文发表刊物:《心理医生》2017年26期
论文发表时间:2017/10/30
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