高叶 殷辰俞 朱涛
（苏州大学附属太仓市第一人民医院重症医学科 江苏太仓 215400）
【摘要】目的：探讨和评价重症医学科中脑外伤后躁动患者应用右美托咪定联合瑞芬太尼治疗的镇静镇痛效果及不良反应。方法：选择2013年3月份到2014年7月份入住苏州大学附属太仓市第一人民医院重症医学科，存在脑外伤急重症及术后躁动患者40例，随机分为二组，每组20例（n=20），一组单独给予右美托咪定镇静（A组），一组给予右美托咪定+瑞芬太尼镇静镇痛治疗（B组），维持RASS镇静评分在-2至-3级左右，观察并记录给药前、给药后2小时、6小时、停药后24小时的体温、脉搏血氧饱和度、呼吸频率、心率、平均动脉压，同时记录患者达到满意镇静的时间及停药后发生谵妄的例数。结果：二组患者用药后心率、平均动脉压均有所下降，体温、脉搏血氧饱和度和呼吸频率用药前后及停药后差异无统计学意义，B组达到满意镇静时间短，发生谵妄例数少，镇静镇痛期间患者生命体征保持稳定。结论：右美托咪定联合瑞芬太尼用于重症医学科中脑外伤后躁动患者的镇静镇痛安全有效，达到满意镇静镇痛时间短，发生不良反应事件少。
【关键词】右美托咪定；瑞芬太尼；脑外伤后躁动；重症医学科；镇静镇痛
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）08-0054-03
颅脑损伤的患者常常会出现躁动，过分的躁动可使患者发生意外伤害，进一步加重脑部损伤，不利于患者的诊断、护理和治疗[1]。采取适当的镇静、镇痛治疗方法以稳定情绪、降低氧耗量、保护脑细胞及降低颅内压，可以避免多种并发症发生、有效降低病死率、减轻后遗症，提高患者的生存质量。右美托咪定是近年来一种新型高效的选择性a2肾上腺素受体激动剂，具有很强的镇静、镇痛、催眠、抗焦虑、抑制交感神经等作用，并且对呼吸没有抑制作用[2]。凭借其良好的药理学特点，我院对右美托咪定联合瑞芬太尼应用于脑外伤后躁动患者的镇静、镇痛疗效进行了观察研究，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月份到2014年7月份我院ICU收治存在脑外伤急重症及术后躁动患者40例，按随机数字表法分成二组，每组20例（n=20）。平均年龄56±17岁，GCS评分10±3.2分，二组患者一般资料无差别。所有患者均存在不同程度的疼痛及躁动、焦虑等精神症状，表现为大声喊叫、污言秽语、肢体乱动、伤人倾向、拔管倾向（尿管、胃管、输液管等），并且已经排除尿潴留、体位不当、缺氧、休克、低血糖、酒精、过敏及其他药物的戒断反应等原因。同时排除孕产妇、青少年（＜18岁?）及高龄患者（＞65岁）；存在肝肾功能、血脂水平异常，有糖尿病病史；存在心脏传导阻滞及其他心脏病史；存在精神病病史的患者。
1.2治疗方法
患者入院后给予吸氧，严密监测生命体征，积极对症支持处理。根据颅内血肿情况酌情给予保守或是手术治疗，待病情相对稳定复查头部CT证实颅内无迟发性血肿后给予右美托咪定和瑞芬太尼镇静、镇痛治疗。A组首先给予右美托咪定负荷剂量1ug/kg,静脉泵注约10分钟，继而以0.2～0.7ug/kg/hr的速度维持注射，B组同样予右美托咪定上述使用方法给予负荷剂量并维持剂量静脉泵输注，再以瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg/min的速度静脉泵持续泵注，以将患者镇静至RASS评分在-2至-3级左右的用量为维持剂量，有富有经验的重症医学科专科医生根据患者病情变化随时调整剂量，维持RASS镇静评分在满意水平。
1.3 观察指标
观察并记录给药前、给药后2小时、6小时、停药后24小时的体温（T℃）、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)，同时记录患者达到满意镇静的时间及停药后发生谵妄的例数。
1.4 Rass镇静评分标准
分数级对应具体临床症状如下：+4,有攻击性，有暴力行为；+3，非常躁动，试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴；+2，躁动焦虑，身体激烈移动，无法配合呼吸机；+1，不安焦虑，焦虑紧张但身体只有轻微移动；0，清醒平静，清醒自然状态；-1，昏昏欲睡，没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒；-2，轻度镇静，无法维持清醒超过十秒；-3中度镇静，对声音有反应；-4重度镇静，对身体刺激有反应；-5昏迷，对声音及身体刺激都无反应。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，表7使用卡方检验得出结果。
2.结果
2.1 两组患者体温的比较（表1）
给药前A组与B组体温无统计学差异。两组给药后及停药后体温比较亦无明显差别（P>0.05）。
3.讨论
颅脑损伤是临床上较常见的急危重症，致残、致死率较高。患者多表现为脑挫裂伤或合并硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血，且经常合并头皮撕裂伤及四肢或其他部位的损伤[3]。在临床上，这类患者有着明显的意识障碍、精神症状、疼痛、焦虑等特点，频繁躁动，不配合治疗，如果不进行充分的镇静镇痛，患者神经系统损害会进一步加重，并导致患者心率变化、氧消耗增加、脑灌注压减少、脑水肿、颅内压增高甚至颅内再发出血最终危及生命等情况发生。这就需要我们临床医师选择一种合适的镇静镇痛药物既能改善患者的精神症状，减轻痛苦，又不影响我们对患者意识状态的评估。目前临床上常用的镇静、镇痛药物可明显影响患者的呼吸循环功能[4]，而右美托咪定作为一种新型高效的选择性a2肾上腺素受体激动剂，它通过作用在蓝斑的受体发挥镇静、催眠和抗焦虑作用，脊髓的受体发挥镇痛作用，中枢交感功能的抑制起到抗交感作用，且对呼吸没有抑制作用，可控性好，有着“清醒镇静”的特点，在临床实践中显示出一定的优越性和应用价值。
瑞芬太尼是u阿片类受体激动剂，是一种起效快、持续输注无蓄积、迅速恢复，代谢不依赖于肝肾功能、安全性高的新一代短效阿片类药物。临床上单独应用右美托咪定无法代替阿片类镇痛药的镇痛效果，故我们将其和瑞芬太尼联合使用，在满足镇静的同时达到了良好的镇痛效果，无镇静过度及呼吸抑制等不良反应的发生，且一定程度上还可以减少瑞芬太尼的用量[5]。研究显示，右美托咪定还能有效降低瑞芬太尼所致呼吸抑制、恶心呕吐及寒战的发生,提高患者舒适度[6,7]。
右美托咪定对心血管系统具有双向调节功能，在初始负荷剂量时直接的血管收缩作用可引起短暂的高血压，随后出现低血压和心动过缓[8]。该研究中，将右美托咪定与瑞芬太尼联合使用，发现在用药2小时后二组患者均出现HR和MAP明显减少或降低，且在联合用药组中降低更明显，考虑和右美托咪定引起的交感神经抑制和瑞芬太尼的协同作用相关。用药6小时后二组患者的呼吸频率有明显差异，考虑和镇静、镇痛相关，但停药后二组患者的一般生命体征无明显统计学差异，研究中也未发现明显心动过缓、严重低血压、呼吸抑制、低体温等不良情况发生，说明联合用药较单独右美托咪定使用更具有优越性。
谵妄是意识障碍的一种特殊类型，常表现为意识、注意力、认知力和感知力的短暂性障碍[9]。谵妄的发生对患者的预后有明显的危害，会导致患者并发症的风险增加、病死率增高、住院时间及住院费用增加等。近年来也有研究表明右美托咪定在预防患者谵妄方面有一定作用，与阿片类药物合用能够使镇痛效果更加完善，并减少阿片类药物的用量，减轻疼痛，减少谵妄的发生率[10,11]。大量的动物实验显示右美托咪定还具有神经保护作用[12,13]，主要是通过降低兴奋性递质谷氨酸的含量和儿茶酚胺递质的流出，从而减少脑组织坏死和皮层神经元损伤，改善神经功能。另外有研究发现炎症反应是谵妄发生、发展中的重要病理过程，Kobayashi等[14]发现右美托咪定可能通过抗炎作用来减少谵妄的发生。本研究进一步表明右美托咪定联合瑞芬太尼较单独应用右美托咪定可明显减少患者谵妄的发生率，对于改善患者的预后具有重要的意义。
总之，右美托咪定联合瑞芬太尼在重症医学科中对脑外伤后躁动的患者可以产生较好的镇静镇痛作用，且安全性高，不良反应少。联合用药使达到镇静镇痛的时间也更快，谵妄发生比例少，患者的生命体征维持在一个平稳的状态，减少剧烈的波动，这些特点使我们能更好的系统性评估患者的神经系统情况，方便我们对病情的观察、治疗和护理。同时充分的镇静镇痛可以降低患者大脑的代谢率，利于神经系统损伤的恢复，右美托咪定联合瑞芬太尼是目前重症医学科中对脑外伤后躁动的患者较好的镇痛、镇痛方案。
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论文作者:高叶,殷辰俞,朱涛
论文发表刊物:《心理医生》2015年8期供稿
论文发表时间:2016/4/25
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