江西宁都县人民医院 麻醉科 342800
摘要：目的 探究右美托咪定对糖尿病患者全凭静脉麻醉中的心率变异性影响。方法 选择40例高血压拟行直肠癌或乳腺癌根治术的糖尿病患者，随机分为两组：D组（右美托咪定组）和C组（对照组），每组20例，D组在麻醉诱导前10min缓慢静脉泵注右美托咪定0.6ug/kg，然后按0.5ug/kg.h的速度持续静脉输注至手术结束，对照组则采用等容积的生理盐水。监测和记录入室基础值（T0）、气管插管后1min（T1）、手术开始即刻（T2）、术中15min（T3）、术毕（T4）和气管拔管即刻（T5）的心率变异性指标：低频功率带（Lf）、高频功率带（Hf）和低频/高频比值（Lf/Hf），以及各时间点的心率（HR）和血压（MAP），并记录两组患者术毕后的苏醒时间。结果 Lf：C组在T1-T3、T5显著低于T0，D组在T2-3时刻显著低于T0，D组在T1-T4显著低于C组（P＜0.05）；Hf：C组T1-T3显著低于T0，D组T2-T3显著低于T0和C组（P＜0.05）；Lf/ Hf：C组在T1-T4显著低于T0，D组在T1-T4时刻显著低于C组（P＜0.05）；HR：C组在T1-2、T5时刻高于T0，D组在T1和T5时刻显著低于C组P＜0.05）；MAP：C组在T1-2和T5时刻显著高于T0 和C组（P＜0.05）。结论 右美托咪定能有效维持糖尿病患者全麻围术自主神经的平衡和血流动力学的稳定，具有较好自主神经和心血管功能保护作用。
关键词：右美托咪定；心率变异性；糖尿病；自主神经
随着糖尿病的患病率的增加，糖尿病患者需要手术全麻治疗的日益增多，糖尿病患者常合并自主神经的病变，以及微血管的病变，围手术麻醉期间的强烈刺激，容易导致心肌缺血等心血管事件的发生[1]。心率变异性（HRV）是指逐次心搏之间的微小差异，不少研究表明[2]，HRV能评估自主神经系统平衡性，反映着心血管系统自身调控的重要机制。右美托咪定作为一种新型的α2受体激动剂[3]，具有较好的抗交感作用，本研究尝试其用于糖尿病全麻患者，探究其对HRV的影响，研究其平稳自主神经系统，维持心肌氧供需平衡，保护自主神经系统和心血管系统的作用。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本研究经本院医疗伦理委员会同意并备案，所有纳入研究的患者均签署知情同意书。选择择期行直肠癌或乳腺癌根治术的糖尿病患者40例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄40-65男性12例，女性28例，术前血糖控制平稳且空腹血糖在8.1mmol/l以下，心肺功能、肝肾功能无明显异常，排除认知功能障碍、心脑血管意外、严重高血压、镇静药和抗交感药物者。随机分为两组：D组（右美托咪定组）和C组（对照组），每组20例。
1.2 试验方法
所有的患者术前均常规禁食禁饮8h，入室后开放静脉通道，接监护仪，常规监测心电图、动脉血氧饱和度和无创血压，用HXD-Ⅰ多功能监护仪连续监测HRV相关参数：低频成份（HF）、高频成份（GF）和低频/高频（LF/HF）。用浓度75%酒精和磨砂膏进行前额脱脂和清洁，按要求放置3个专用电极，确保皮肤电阻低于5kΩ，各电极间电阻差值小于3.5kΩ，连接Narcotrend麻醉脑电意识/深度监护仪。待患者平静后，D组按给予DEX负荷剂量0.6ug/kg，时间为 10min，然后以0.5ug/kg.min的剂量维持，C组则给予相同容积生理盐水。然后开始麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg+丙泊酚1.0-2.0mg/kg+舒芬太尼0.5ug/kg+顺式阿曲库胺0.2mg/kg，气管插管后控制呼吸，麻醉维持靶控输注丙泊酚2.5-3.5ug/ml和瑞芬太尼2.0-5.0ng/ml，调整呼吸参数维持PETCO2在30-40mmHg，术中通过Narcotrend维持NTI在D1-E0，保持相同的麻醉深度。术毕前1min时停止输入丙泊酚和瑞芬太尼，术毕15min时停止DEX（对照组则生理盐水）的泵入，送患者入麻醉恢复室苏醒，苏醒后待Steward评分6分送回病房。
1.3 指标监测
分别监测和记录入室基础值（T0）、气管插管后1min（T1）、手术开始即刻（T2）、术中30min（T3）、术毕（T4）、气管拔管即刻（T5）的心率变异性指标：低频功率带（Lf）、高频功率带（Hf）和低频/高频比值（Lf/Hf）值的变化，以及各时间点的心率（HR）和血压（MAP），并记录两组患者术毕后的苏醒时间。
1.4 统计学处理 所有数据处理采用 SPSS16.0 统计软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间不同时间点的比较采用重复测量的方差分析，P<0.05认为有显著性差异，具有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况的比较 两组患者的年龄、体重、性别、手术时间和苏醒时间比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。
表1两组患者一般情况的比较（n=20，x±s）
（注：与T0相比，★P＜0.05；与C组相比，▲P＜0.05）
3.讨论
糖尿病患者尤其是可能合并高风险心血管事件的患者，如何维持全麻围术期自主神经系统平衡，保持心肌氧供需平衡和心血管稳定，是围术期关注的重点。心率变异性（HRV）即窦性心律不齐的程度，是分析逐个心动周期之间细微的时间变化及其规律。HRV的监测方法有三种[4]：时域分析法、频域分析法和非线性分析法。本研究采用的频域分析法，较其他方法能更具体全面分析单一自主神经功能的影响，其常用指标有：①低频功率带（Lf），受交感和副交感神经的共同影响，但以交感神经为主；②高频功率带（Hf），主要反映副交感神经张力；③低频带/高频带（Lf/Hf）：反映交感和副交感神经张力的平衡状态。
研究表明，HRV在低频带上，对照组在诱导后基本高于基础值，而DEX组在用药后显著低于术前基础值，表明随着气管插管以及手术的刺激，交感神经的兴奋性增高；而DEX组则由于应用了DEX，虽然伤害性刺激强度的增加，但交感神经张力并没有增高甚至有所降低，这对于糖尿病患者是非常有益的，既可以减慢心率又可控制血压，且主要影响的为收缩压而对舒张压的影响不大，两方面综合减少心脏氧耗。DEX是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂[5]，是美托咪定的活性右旋异构体，其中α2A受体亚型起着主要作用，α2A受体存在于突触前和突触后，激动α2A受体则抑制了去甲肾上腺素（NE）的释放，而NE是交感神经节后纤维末梢释放的主要神经递质，其药理作用则显著抑制了交感神经的活性。
其次HRV在高频带上，两组在诱导后均有不同程度的下降，但具体两组之间的比较，DEX组在术中相应时间点显著低于对照组，表明DEX组副交感神经张力在诱导后有所下降，表明DEX不仅降低交感神经张力，也降低副交感神经张力。不少研究表明[6]DEX具有一定的镇吐作用，也可能与其抑制迷走神经张力有关。
再次在Lf/ Hf上，对照组在术中随着应激反应的增加，各时间点均显著高于术前基础值，表明交感副交感神经的平衡性被打乱，交感神经张力处于优势状态，这对于糖尿病患者来说是不利的。而DEX组在整个围术期，和术前基础值相比，无显著性差异，表明应用DEX后自主神经的平衡性保持良好，未因手术或其他刺激而波动。结果提示Lf下降的程度高于Hf，表明DEX对交感神经和副交感神经都有抑制作用，但以抑制交感神经为主。最后从心率血压等指标来看，对照组在气管插管以及术中应激刺激较强时，血流动力学波动明显，不管患者是否有有自主神经病变，而DEX组在围术期各时间点血流动力学波动小，平稳性好。
综上所述，DEX能有效抑制糖尿病患者全麻围术期的术中应激刺激导致的交感活性增高，维持术中血流动力学的稳定和自主神经系统的平衡，能有效维持心肌氧供需平衡以及心脑血管功能的稳定。
参考文献：
[1] Shirasaka T，Iwasaki T，Hosokawa N，et al.Effects of landiolol on the cardiovascular response during tracheal extubation.J Anesth，2008，22（3）：322-325.
[2] kanaya N，Hirata N，Kurosawa S，et al.Differential effects of propofol and sevoflurane on heart rate variability.Anesthesiology，2003，98（1）：34-40.
[3] Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care.Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118-133.
[4] Appleton DL，Abbate A，Biondi-Zaccai GG.Late percutaneous coronary intervention for the totally occluded infarct-related artery：A meta-analysis of the effects on cardiac function and remodeling.J Catheter Cardiovasc Interv.2008，71（6）：782-783.
[5] Massad IM，Mohsen WA，Basha AS，et al．A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery．Saudi Med J，2009，30（12）：1537-1541.
[6] Khasawinah TA，Ramirez A，Berkenbosch JW，et al.Preliminary experience with dexmedetomidine in the treatment of cyclic vomiting syndrome.American Joumal of Thempeutics，2003，10（4）：303-307．
论文作者:刘锋,刘箐,胡元元
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/15
标签：交感神经论文; 心率论文; 变异性论文; 自主神经论文; 糖尿病患者论文; 低频论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2018年第24期论文;