（云南省德宏州人民医院妇科 云南 芒市 678400）
【摘要】 目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（CSP）cesarean scar pregnancy?的临床特点，诊断，治疗方法及临床护理。方法：对我科2011年1月至2014年12月收治的18例CSP进行回顾性分析。结果：18例病人在住院期间均无护理并发症，康复出院。结论：有剖宫产史的妊娠者终止妊娠前应明确诊断排出CSP，CSP发生率逐年上升，采取子宫动脉栓塞+甲氨蝶呤（MTX）治疗安全有效，可减少出血，保留子宫。根据CSP病情及不同的治疗方法，制定针对性的护理对策，确保病人早期康复出院。
【关键词】 瘢疤妊娠；栓塞；?MTX；手术；护理问题及对策
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）28-0306-02
近年来随着剖宫产率的急剧上升，二胎政策的放宽，剖宫产术后CSP的发生迅速增加。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎着床的子宫前壁下段（或称“峡部”）原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入疤痕深处并继续向子宫浆膜面生长。该病缺乏明显的症状，常被误诊或造成人工流产术中大出血休克，可能使患者失去生殖能力甚至生命。自1978年Larsen报道了第一例CSP后,据有关文献报道：CSP的目前发病率已达1：1800-1：2216，占异位妊娠的发病率大于6.1%，[1]现对我科2011年1月—2014年12月共收治的18例CSP进行回顾性分析。
1.资料与方法
1.1一般资料 见以下表格
上表可以看出：CSP发病率在迅速增加，平均年龄偏大，均在30岁以上，不受民族、怀孕次数、剖宫产次数、术后时间长短影响，83%病人均有阴道流血，行介入手术后的病人均没有输血，术中、术后出血少。
1.2 诊断[2]
1.2.1 患者均有停经史，尿妊娠实验阳性
1.2.2 B超检查：是诊断CSP的常用方法? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??
1.2.3 MRI检查：少用。
1.2.4诊断性宫腔镜和腹腔镜检查：当B超、MRI不能确诊时，可提供准确信息，但不推荐将其做为常规诊断手段。
1.3 治疗方法
CSP治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗（清宫术、局部病灶切除术）。收住的18例病人中5例行单纯的手术切开取胚，其中1例碘试验阳性；1例病人要求行全子宫切除术；1例手术中出血多行全子宫切除术，（术中、术后共输血去白红细胞悬液12u，血浆720ml，冷沉淀3.75?u）。11例行子宫动脉造影+栓塞+动脉灌注化疗药甲氨蝶呤（MTX）后再次手术切开取胚术，其中开腹7例；腹腔镜2例（其中1例术中转开腹手术），宫腔镜2例。宫内早孕1例，1例人流术后子宫疤痕处血肿，HCG2.92ml，经治疗16例确诊，全部治愈出院。
2.护理
2.1 保守治疗
2.1.1保守治疗期间应动态观察B超和血HCG的变化。
2.1.2应卧床休息，避免增压腹压的动作例，应严密观察生命体征，腹痛，阴道流血情况。
2.2 用药的护理
甲氨蝶呤（MTX）的护理：准确测量体重、身高，正确计算给药剂量、采用肌肉注射或孕囊内部注射，全身给药50mg/m2，局部给药剂量为1mg/kg[3]，动脉内灌注30～50mg，深部肌肉注射，注射部位禁止热敷，教会患者自我护理的技能、包括进食前后应用生理盐水漱口，软毛牙刷刷牙，不宜吃损伤口腔粘膜的坚果和油炸类食品，为减少恶心、呕吐，避免吃油腻的、甜的食品，鼓励患者少吃多餐，根据患者的口味提供营养丰富，易消化饮食，保证所需营养及液体摄入。避免去公共场所，若白细胞低，则需进行保护性隔离。
2.3 手术的护理
2.3.1心理护理
加强患者的沟通，保证周围环境安静、有序，减少和消除患者紧张、恐惧的心理。
2.3.2完善各项术前准备
积极配合医生完善各项术前准备：胸片、心电图、B超、抽血化验血常规、凝血功能、肝肾功、感筛五项；避免受凉、备皮、更衣禁饮、禁食6～8h等。
2.3.3介入手术的方法及护理
18例中有11例行选择性子宫动脉造影+栓塞+动脉灌注化疗药MTX，其目的是降低下一步治疗引起大出血的风险，对发生大出血的患者立竿见影的止血效果，术中灌注MTX能起到杀胚的作用，具有创伤小，恢复快，副反应小等特点。
2.3.3.1术前常规碘过敏试验：30%泛影葡胺注射液1ml静脉注射，20分钟后观察结果，无恶心、呕吐、皮疹、喷涕、心慌为阴性。
2.3.3.2方法：介入方法：SeLdingeR法股动脉入路选择性双侧髂内动脉造影，超选择性将导管插入子宫动脉进行造影，明确导管远端除子宫动脉外无其它脏器供血血管，分别经导管由双侧子宫动脉各灌入MTX15-20mg，分别经导管推注1～2mm的明胶海棉颗粒对子宫远端动脉进行栓塞，最后用明胶海棉条对子宫动脉主干远端进行栓塞，待观察子宫动脉血流停止后观察5分钟，再次行冒烟试验（指取少量造影剂经导管推注观察导管头部显影情况）观察证实栓塞满意后退管至双侧髂内动脉再次造影证实子宫动脉已栓塞，拨管结束手术。术中应做好医务人员防护工作，严格无菌技术操作，观察生命体征，足背动脉搏动情况。费用约4000.00元左右。
2.3.3.3术后应严密观察病情，生命体征变化，穿刺侧肢体的血液循环，皮温、足背动脉搏动情况；穿刺点1kg纱袋压迫6～8小时，观察伤口有无渗血，严防血肿形成；穿刺肢体制动12小时，24h方可下床活动；因长时间制动，患者会有下肢麻木感，可嘱患者脚掌和踝关节活动及肢体小幅度平移，另一侧肢体可小幅度活动。观察有无腹胀，阴道流血情况，术后24～72h内可有少许阴道流血，这是由于子宫动脉栓塞后子宫内膜缺血而发生的出血，若超过月经量应及时汇报医生进行处理；加强生活护理，准确记录尿量，颜色，性状，24h后拨出尿管，72h内避免剧烈运动，咳嗽，增加腹压的动作，以防止穿刺点出血，胚胎破裂大出血，术后常规普食。
2.3.4开腹手术
18例中有13例行开腹子宫疤痕妊娠物切除术，其中有2例行全子宫切除术：按妇科术后常规护理。
2.3.5腹腔镜手术
18例中有2例行腹腔镜下子宫疤痕妊娠物切除术，（其中1例术中转开腹手术）：术前应特别注意清洗脐部，术后应观察有无肩痛、肋间痛，皮下气肿。
2.3.6宫腔镜手术
18例中有2例行宫腔镜下子宫疤痕妊娠物切除术：术后督促患者2h内自解小便，术后出血少，一般一周内自行停止。
3.讨论
目前CSP的发生的确切发病机制尚不明确，多数学者认为可能与手术所致子宫内膜损伤有关，该病缺乏明显的症状，常被误诊或造成人工流产中大出血休克，在中孕时则可能发生子宫自发破裂，本病一旦发生则可能使患者失去生殖能力甚至生命，通过18例病人治疗护理总结，选择性子宫动脉造影+栓塞+MTX灌注后行手术切开取胚术做为首先治疗方案。
通过四年对18例CSP病的护理，使我体会到应：（1）严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产缝合技术，CSP发生与局部瘢痕处的愈合不良有一定关系[4]。（2）有剖宫产史的妊娠者应早诊断，早治疗，尽早终止妊娠，避免误诊和漏诊，避免严重并发症发生。（3）加强围生期的保健，做好避孕措施。（4）根据CSP的病情及不同治疗方法，制定针对性的护理对策，密切观察病情，及时发现异常情况对症处理，有效防止或减少并发症的发生，减少全子宫切除率，提高患者生活质量。
【参考文献】?????????????????????????????? ? ?
[1] Rotas.MA.HabermanS,LevgurM.Cesarend.Scarectopicpregnan-cies.etio1ogy,diagnosis,and man.agement[J].obset Gyenco1,2009,107(6):1373-1381.
[2.3.4] 朗景和主编《北京协和医院妇科诊疗常规》人民卫生出版社，2012年4月1版，49-52页.
论文作者:张枝葵,谷学仙
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第28期供稿
论文发表时间:2015/12/1
标签：子宫论文; 动脉论文; 术后论文; 栓塞论文; 手术论文; 患者论文; 造影论文; 《医药前沿》2015年第28期供稿论文;