【摘要】目的：评估我院门诊处方用药情况，促进临床合理性用药。方法：依据国家相关法律、法规和相应的技术规范，随机抽取我院门诊药房2016年7月—2017年6月每月300张处方，进行处方点评，并对不合理处方进行原因讨论分析及综合评价，了解我院合理用药情况。结果：抽取的3600张处方中，不合理处方有127张，占全部处方的3.53%，其中不规范处方66张，占全部抽取处方的1.83%，不适宜处方47张，占全部抽取处方的1.31%，超常处方14张，占全部抽取处方的0.39%，合格处方占96.47%，处方使用情况符合要求。结论：通过对我院每月的处方点评工作，了解临床合理用药情况，我院门诊处方水平明显提高，保证患者安全、合理和有效的用药。
【关键词】门诊处方；处方点评；不合理处方
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0389-03
处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，是医院将医生处方用药过程中对临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药，用药监测、管理的目的[1]。通过实行点评制度，可以了解到医生为患者所开处方的用药种类和特点，进一步掌握不合理用药的情况，并采取一系列干预措施，宗旨提高我院的门诊处方质量水平，促进临床合理用药，保证患者的用药安全性、合理性及有效性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院2016年7月—2017年6月每月门诊处方300张，总共3600张处方，进行处方点评，对发现的不合理处方统计汇总。
1.2 方法
依据《处方管理办法》[2]、《医院处方点评管理规范（试行）》[3]、《抗菌药物临床应用指导原则》[4]，对我院门诊处方的规范性和用药适应症、给药途径、用法用量、配伍禁忌、药物选择等进行各项指标统计分类汇总，及对其用药合理性进行分析和讨论，评价审核处方工作。
2.结果
2.1 处方基本评价指标
对每月抽取的300张处方进行单张处方用药品种数，抗菌药物使用率，注射剂使用率，平均单张处方金额，基本药物品种数以及基本药物金额的统计分析。其结果见表1所示。
2.2 不合理处方点评情况
对3600张处方进行处方审核点评工作，其中不合理处方127张，对其不合理原因整理分类和统计。具体结果如表2所示。
表2 不合理处方原因类型及组成
3.讨论分析
WHO在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品的合理利用制定了标准，该标准为平均处方用药数为1.6～2.8种，抗生素使用率为20.0%～26.8%，注射使用率为13.4%～24.1%[5]。由表1可见，我院门诊平均每张处方用药品种数1.70，符合WHO标准；我院门诊抗菌药物使用率为19.21%，符合国家卫生部关于三级医院门诊抗菌药物使用率低于20%的要求，略优于WHO标准[6]；我院注射剂使用率12.09%，略低于WHO标准。
由表2可见，不合理处方的三种类型中，尤以不规范处方居多，现对每类不合理处方进行讨论分析。
3.1 不合理处方类型原因分析
3.1.1不规范处方类型原因分析 临床诊断书写不全或不规范：处方前记中的临床诊断未填写完整或者临床诊断书写不规范，如常出现健康体检、感染、头晕、胸闷等含糊字样的诊断，不能明确了解到患者的疾病诊断信息，干扰药师的处方审核工作，多数由于临床医生的处方书写习惯以及工作态度不严谨造成，应及时联系临床医生将其填写完整。
处方修改后未经医生签字盖章确认：例如对处方正文中药品名称、用法用量等内容修改过后，并没有在修改处旁边签字盖章，对其重新确认，造成不规范处方，药师发现应当立即联系医生，让其改正。
处方超过规定天数：依据《处方管理办法》[2]，门诊处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。而我院门诊处方多数表现为高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病治疗药物常常开具超过规定天数的用量，如高血压患者开具的硝苯地平控释片（拜新同），规格为30mg的7片一盒装，用法用量为30mg一片，每日一次，处方上为70片，临床医生并未及时注明理由，超过规定天数。为减轻患者就医负担，切实提高患者的就医感受，我院明令杜绝一切大处方不合理开具的现象，医生应当予以重视。
单张处方超5种药品数目：表现为临床医生所开具的单张处方上超过5种药品品种数目，出现6种药品，可能由于就诊患者人数较多，或患者有多种系统疾病，开具药品较多，医生未认真仔细对开好的处方及时核查一遍，造成不规范处方。
未用专用处方开具药品：表现为阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮、氯硝西泮等二类精神药品直接与一般药品开具在同一张普通处方上，并没有开具在精二专用处方上，处方不规范，此时药师应及时与医生联系，让其改正。
处方前记中患者年龄或体重未填写：表现为儿科处方上婴幼儿及儿童未注明年龄或体重情况，此类患者属于特殊人群，在使用药物时需严格按照剂量，医生应当注明患者年龄或体重，以便药师在对此类患者进行用药交待上更加准确。
3.1.2不适宜处方类型原因分析 联合用药不合理：相似药理或功效联用具体表现在同时为肾性高血压患者开具的多沙唑嗪缓释片及卡维地洛片，其中多沙唑嗪是一种α1选择性α受体阻断剂，而卡维地洛为α、β受体阻断剂，二者药理作用有重叠；同一张处方上同时开具厄贝沙坦与厄贝沙坦氢氯噻嗪片，药理作用同样有重叠；胸壁挫伤患者开具的中成药盘龙七片与痛血康胶囊，二者同含有草乌，联用可能导致药物过量，副反应增加；一清胶囊与银黄丸联用，成分均有黄芩，及小儿氨酚黄那敏颗粒与对乙酰氨基酚口服溶液联用，都含相同成分。抗菌药物的不合理联用表现在皮肤裂伤开具依替米星注射液与五水头孢唑林钠，联用并无指征；急性咽炎开具头孢地嗪注射液与左氧氟沙星注射液，抗菌谱重叠，易造成耐药性，并无联用必要。
药物用法或用量不当：冠心病开具的单硝酸异山梨酯缓释片，用法40mg bid，应为40mg qd给药；二型糖尿病开具的格列美脲片2mg tid，一般情况下应为一天一次顿服即可；意外烫伤开具的磺胺嘧啶银乳膏，用法用量为40g bid，而40g是整支剂量；结膜炎开具的左氧氟沙星滴眼液，用法0.05ml q1h，应为q6h一天四次；眩晕综合征开具的茶苯海明片1片once应为需要时，用法不合理；慢性阻塞性肺病开具的布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）2吸，qid应为bid；慢性肾炎高血压开具的阿司匹林肠溶片0.2g qd，若只是用于降低心血管危险因素（高血压），应为每日0.1g给药；下肢深静脉血栓形成(DVT)开具的利伐沙班片（拜瑞妥）10mg qd，而急性DVT的初始治疗推荐剂量是前三周15 mg每日两次，之后维持治疗及降低DVT复发和PE(肺栓塞)风险剂量是20mg每日一次，若评估患者的出血风险较高需减量使用时，建议在病历里注明；肌筋膜炎诊断开具的复方南星止痛膏4贴once，复方南星止痛膏应为贴最痛部位，最多贴3个部位，贴24小时，隔日一次；抗菌药物的用法用量不当表现为手掌开放性损伤开具的头孢地尼胶囊，用法用量为1盒tid，用法用量应为1片tid，且应选用一二代头孢更为合适；背部脓肿开具的头孢地尼胶囊，用药频次为once不合理，应为tid。
无指征用药或适应症不完全：多数表现在开具多种药物的单张处方上，患者可能有多种系统的疾病，医生由于疏忽和态度不严谨，忘记填写完整临床诊断，造成无指征用药及用药与适应症不符合等情况。如二型糖尿病患者处方上开具的克霉唑阴道片，急性扁桃体炎患者的处方上开具的双歧杆菌四联活菌片，睡眠障碍的患者开具美托洛尔片，脑梗塞患者开具的苯溴马隆片等，由于医生往往在给患有多种系统疾病的患者开具处方时，临床诊断上并没有填写完整第2或第3种诊断，从处方内容中看到用药与临床诊断不符合，造成无指征用药或适应症不完全的不合理处方，医生应当在这方面提高警惕，对处方临床诊断的完整性要书写到位。
3.1.3超常处方类型原因分析 临床医生为同一患者同时开具2种相同药理作用的药物，处方上并无正当理由说明。例如为高血脂患者开具瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg×7片及瑞舒伐他汀钙片（瑞旨）5mg×14片，虽包装剂量规格厂家不同，但两种药理作用机制均相同，是同一种药品。又如，支气管炎患者开具头孢克圬胶囊（世福素）及头孢地尼胶囊（恒丹），两种都为第三代头孢，抗菌谱和作用机制都相似，不应同时开具。这些情况都是重复用药，会造成药理作用加强，不良反应增多，影响治疗效果。
4.结语
处方点评是药师对临床医生合理使用药品水平的一种积极有效手段，自我院门诊实施开展处方点评以来，门诊处方质量水平明显提高，对临床医生的不合理用药情况起到及时纠正作用，也同样起到监督管理影响，从而保证患者的用药安全性、合理性和有效性。我院药学部成立的质量控制小组及门诊办公室、医务处、临床专家会定期对存在不合理的处方进行评审，继续加强门诊处方的管理工作。对于处方使用的合理性，安全性和有效性进行各方面点评，并将不合理处方进行公示。对存在不合理处方的医生定期通过多种形式公布排名，并将不合理情况记录至医生不良行为记录中，作为医生定期考核的依据。依据《处方管理办法》[2]，医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。作为药师，通过点评处方发现问题，及时与医生进行沟通，并定期总结点评处方问题，可采取书面形式向各临床科室的医生反馈，进一步提高处方点评的工作效率，全面有效的提高门诊处方质量合理用药水平，为患者提供更好的合理用药服务。
【参考文献】
[1]杨宝峰.药理学[M].北京：人民出版社，2013.
[2]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].卫生部令[2007]53号.
[3]中华人民共和国卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发[2010]28号.
[4]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令[2012]84号.
[5]傅卫，孙奕，孙军安，等.农村乡镇卫生院合理用药及其管理措施分析[J].中国卫生经济，2004，23（256）：25-27.
[6]魏梁，刘莹，任淑萍.我院门急诊处方点评及不合理处方分析[J].药品评价，2012，09（05）：44-46.
论文作者:戈陈艳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第35期
论文发表时间:2018/1/12
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