钟丽娟 李宪超 李雪 郭丽霞 孟桂亿 王利萍
（成都康福肾脏病医院 四川 成都 610041）
【摘要】 目的：对透析患者高位内瘘发生皮下血肿进行原因分析，有效进行预防及护理，指导今后高位内瘘护理。方法：回顾性分析在我院发生的高位内瘘发生的皮下血肿5 例，给予护理干预。结果：皮下血肿的发生与内瘘不成熟、拔针后按压方法不当、患者自身原因、护士穿刺技术等有关。结论：高位内瘘血管条件特殊，穿刺要求技术高，血透患者出现皮下血肿与多种因素息息相关，医护人员必须提高责任心和穿刺技术，正确拔针及按压，加强高位内瘘的宣教，才能有效地降低皮下血肿发生率，提高患者的治疗效果和内瘘再通率，提高患者的生存质量。
【关键词】 血液透析;高位内瘘;皮下血肿;护理
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）23-0218-02
动静脉内瘘是维持性血液透析的“生命通道”，而高位内瘘多发生于前臂内瘘失功能后无法再建立内瘘的患者。故保护好高位内瘘对维持性血液透析患者延长高位内瘘使用寿命，提高透析患者透析效果显得至关重要。
1.临床资料
采集我科室2014年～2015年高位内瘘发生皮下血肿5例进行分析。其中2例发生于透析过程中穿刺针处发生皮下血肿，2例发生于拔针后动脉端迅速出现皮下血肿，1例高位内瘘严重皮下血肿，发生于下机回家后按压穿刺针针眼的棉球移位，血肿面积5cm×8cm，皮肤颜色青紫，肿胀有硬结，患者主诉肿胀处疼痛。现对上述5例高位内瘘皮下血肿进行原因分析并浅谈护理体会。
2.皮下血肿原因
2.1 内瘘因素[1]
过早使用的内瘘静脉壁薄而脆，压力大易损伤血管导致血肿的发生；上臂脂肪组织较多，血管位置较深，穿刺难度增大；上臂肌肉松弛，血管没有明显支撑点，易发生皮下血肿及出血；上臂动静脉内侧进行穿刺时，此处的神经末梢丰富，痛觉灵敏，穿刺时可因为疼痛而避让，引起穿刺部位血管的移位。
2.2 护士因素
2.2.1长期定点穿刺形成静脉瘤样扩张或形成假性动脉瘤，导致局部压力大。
2.2.2护士穿刺技术不熟练，穿刺前没有进行充分评估，特别是新瘘，一次不成功反复穿刺更易发生皮下血肿。
2.2.3高位内瘘逆向穿刺。穿刺与拔针时，操作者由于体位及惯性原因，不能正确掌握力度容易导致失败。
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2.2.4透析结束后压迫不当，拔针动作粗糙，穿刺针没有拔出来就重压血管穿刺处导致血管壁的损伤，引起血管穿孔使皮下渗血血肿或者拔针时棉球压迫位置不准确，只压到表皮穿刺点，没有压到血管穿刺点，导致血液从血管壁针眼流入皮下形成血肿；压迫力度过轻或过重都会造成皮下血肿；棉球移位致使穿刺点按压错位；
2.2.5拔针后没有对内瘘进行观察，对内瘘的维护宣教不到位。
2.3 患者自身因素[2]
患者对内瘘的重要性缺乏认识；患者衣袖太紧，穿刺时上臂暴露不充分；拔针后活动过度，致使按压棉球移位或者拔针后压迫时间不足，过早松开绷带或过早放下衣袖致使棉球移位；没有支持点极易发生皮下血肿，患者本身凝血机制差。
2.4 透析药物因素
患者本身贫血，透析过程中使用抗凝剂，导致凝血时间延长。
3.预防及护理
3.1 加强内瘘宣教，告知患者松压脉带的方法。生活中不能负重。并告知患者血肿发生后如何紧急有效的止血消肿。
3.2 掌握高位内瘘使用时间，不可过早使用内瘘。
3.3 穿此前正确评估内瘘，进针前要确认血管方向，切勿盲目进针。进针后勿在组织中来回探找血管损伤血管；高位內瘘穿刺尽量避免在同侧肢体上找动静脉穿刺点，避免加重血肿。
3.4 正确拔针
高位内瘘压力大，压迫的方法不当会大大增加出血。所以透析结束后，用无菌纱布叠成1cm×2cm大小压迫穿刺点将针轻轻拔出，压迫15～20min，按压力度以不渗血又能触及震颤或听到血管杂音为宜。病人离开后告知其多观察，待针眼完全不渗血后再揭开纱布，新瘘患者首次拔针后观察30min确认止血后再离开。
3.5 建议顺血流量方向穿刺，易于压迫，可减少皮下血肿的发生。[3]
3.6 有血肿的内瘘暂停使用，避免加重损坏。
3.7 皮下血肿发生后的处理[4]
①拔针后发生的血肿，立即用大拇指按压针眼及上下方血管压迫止血，抬高手臂促进血液回流。冰袋冷敷肿胀处20～30min，减少渗血。再给予50%硫酸镁，无菌纱布局部湿敷（可消炎去肿）；也可用新鲜土豆片外敷血肿处，再用喜疗妥外涂3～5mm厚，沿着内瘘血管轻轻按摩5～10min,可加速皮下血肿的吸收，促进血管软化,24h后热敷。（40℃～50℃热毛巾敷于内瘘处，每次20～30min，2～3次/天）。②肿胀严重者，肿胀后第一个透析日（包括第二个透析日当日），冰敷+硫酸镁湿敷，忌热敷，48h后肿胀未明显消退仍执行上述方案，若肿胀肌肉僵硬变柔软，疼痛减轻可将硫酸镁湿敷改为热敷，温度40℃，每次20～30min ,2～3次/天，之后再用土豆片敷，喜疗妥涂搽按摩。
4.结果
5例皮下血肿经过积极有效的护理，其中4例皮下淤血7～10d消散，其中1例严重皮下血肿皮下淤血一个月后消散，内瘘血管均无硬结产生，内瘘均未受影响，血流量能达到200～ 280ml/min，并没有对其透析治疗效果产生影响。
5.讨论
高位动静脉内瘘是维持性血液透析病人有限自身血管的生命线，严重血肿会导致周围组织纤维化，压迫血管，可造成内瘘堵塞。高位内瘘易出现内瘘血流量过大，增加心脏额外负担以及引起长期并发症如：肢体肿胀、缺血、心肺循环增加、中心静脉硬化。因此在护理过程中掌握压迫止血的部位、方法、力度，做到稳准快，提高护士的穿刺技术，做好患者的宣教，提升患者远期高位内瘘保护意识，提高透析患者生存质量。
【参考文献】
[1]郝晶.透析后自体内瘘周围皮下血肿的分析及护理[J].中国血液净化，2006，5(7):405.
[2]贺延波.血液透析中新瘘穿刺及血肿处理的护理体会[J].中国现代药物运用，2015，9(5):190-191.
[3]曹树红.长期透析病人高位动静脉内瘘穿刺及护理[J].全科护理，2014，12(6):497-498.
[4]朱鸿丽.硫酸镁液在尿毒症患者内瘘和静脉肿胀后的应用[J].吉林医学，2011,32(32):6818-6819.
论文作者:钟丽娟,李宪超,李雪,郭丽霞,孟桂亿,王利萍
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第23期
论文发表时间:2016/8/9
标签：血肿论文; 皮下论文; 高位论文; 患者论文; 血管论文; 发生论文; 血液论文; 《医药前沿》2016年8月第23期论文;