吴竹兰 桑彩娣
江苏省泰州市人民医院 225300
关键词：综述文献；重症急性胰腺炎；肠内营养；护理
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%~20%。。其典型的改变包括新陈代谢改变、代谢亢进、分解代谢过度、高动力性改变等，营养支持治疗是本病基础的治疗方法[1]。近年的一些研究认为，肠外营养（parenteral nutrition，PN）存在导管感染、代谢紊乱、肠黏膜失用性萎缩、肝内胆汁淤积以及费用高等缺点；肠内营养（enteralnut ration，EN）符合生理，能维护肠黏膜屏障，减少肠道细菌和内毒素移位，调节肠道免疫应答而备受重视［2］。早期经鼻空肠管给予EN避开了对胰腺分泌的刺激，已成为临床治疗重症急性胰腺炎的可靠营养支持方式[3]。在实施EN过程中，开始肠内营养的时间、营养液的选择、输注方法等很重要，对SAP病人的心理护理、管道护理、临床观察、相关指标监测及并发症的预防也很关键，现综述如下。
1.肠内营养的选择与给予
1.1 开始肠内营养时间 梅海信[4]报道在发病后72h左右经鼻空肠管输注营养，患者耐受良好，只有少数不良反应，容易控制。张捷、杨勇等[5]报道的患者均在PN 2～4天后，肠功能逐渐恢复时逐步开始EN，大部分患者均能很好地耐受。陈惜遂[6]等研究表明在病人病情逐渐好转，腹痛消失，腹胀减轻时即给予插螺旋式鼻空肠管，插管后12 h行床边X线平片证实空肠管头端已进入空肠。先注入少量糖盐水，然后给予适量肠内营养液，观察患者情况，逐步增加肠内营养液量。雷荣兰[7]认为PN后1～2周逐步过渡到经空肠造瘘管或经胃镜置入胃肠管行全肠内营养（TEN）。
1.2营养液的选择 EN 对胰腺的刺激作用，长链脂肪酸强于中链脂肪酸，全蛋白强于寡肽，高渗透的物质强于低渗透的物质。因此，胰腺炎的初期，应选择以游离氨基酸或短肽类作为氮源、脂肪比例较低的要素饮食配方，随着胃肠功能的进一步恢复，可过渡到以整蛋白为主的制剂，并逐步过渡到口服饮食[8]。
1.3输注方法 置鼻肠管于空肠部位后，可采用蠕动泵和加热器控制滴注速度及温度，蠕动泵滴注速度40～120mL/h，温度保持在37～42℃。第1天先给予生理盐水250～500mL，以使肠道适应。第2天输注纽迪希亚公司生产的百普力500mL，缓慢匀速滴注。以后每天增加500mL，并逐渐增加输注速度（根据个人反应情况），最大量可达到2000mL/d。如患者出现腹泻，滴注速度应减慢至10～15滴/min[9]。
2.护理研究进展
2．1 心理护理 SAP 患者因安置鼻肠管后舒适状态改变，留管时间较长，治疗费用高，部分患者表现出紧张、焦虑情绪，不能很好地配合治疗和护理。在行肠内营养前，向患者详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，以及在输注过程中可能发生的并发症，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，说明置管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点，使其从生理心理给予支持[10]。
2.2 管道护理 由于病人活动、鼻肠管固定不牢固及长期营养液滴注等原因，鼻肠管的位置可能有所改变或脱出，可能误入口腔或扭曲、移位而阻塞[11]。管道应妥善固定，采用棉绳Y 形胶布法固定鼻肠管，即用长约 50 cm 棉线双重系结固定露出患者鼻孔处的鼻肠管，将两端系绳经耳廓上缘绕过枕后在面颊部打一活结，松紧度以一指为宜。再取约3cm×6 cm 棉质胶布，用剪刀将胶布较窄端剪出一个长约 3 cm 开口，形成一个 “Y ” 形；“Y ”形胶布下端粘贴在患者露在鼻孔外的鼻肠管，并包裹系绳结下方鼻肠管，“Y ”形胶布左右两端粘贴绳结两端系绳[12]。每日测量营养管体外部分的长度，观察营养管有无出脱出，并做好记录，严格交接班。保持鼻肠管通畅，翻身或改变卧位时，避免牵拉、受压、扭曲、打折，经常检查，防止管道堵塞，每次输注肠内营养混悬液前后用温开水20ml脉冲式冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔，由喂养管给药时，药品应研碎成粉末状，以防止颗粒过大堵塞管道。
2.3 无菌操作 肠内营养过程中严格的无菌观念对减少消化道感染非常重要，营养液是细菌良好的培养基，因此应严格做好清洁消毒，确保输注器具未被污染，营养液严格按照说明书要求保存，即开即用，临用前可采用加温装置适当加温，24 h 内用完，超过未用的营养液应丢弃[13]。每天更换输注管道，注意无菌操作，防止输注过程中的细菌污染。
2.4 体位护理 肠内营养时无特殊禁忌症者应采取半卧位，以防液体返流引起呛咳。年老体弱、卧床及意识不清的病人，将病人床头抬高30 -45°，可减少反流和误吸，SAP 机械通气的病人注意将气囊充气，进行肠内营养的同时行胃肠减压，可减少误吸的发生[14]。
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2.5 临床观察 进行肠内营养时，应观察病人营养状况、血清蛋白、有无腹痛、腹胀等胃肠道症状以及病人肠道的耐受情况，严密监测胃残留量，每4h抽吸1次残留量，若胃潴留量＜200ml，可维持原速度；＜100ml 则加快输注速度20ml/h；＞200ml 则暂停输注或减缓输注速度[15]。加强各种监测，在初期遵医嘱每6小时进行一次血糖、尿糖的监测，每日进行一次血电解质监测；定期检测患者的肝肾功能，定期留取患者的各种标本进行送检监测；护理人员要准确记录患者的24 小时出入量[16]。
2.6并发症的预防 ①腹泻。是EN 营养过程中最常见的并发症，其发生率可达20%～40%。 肠内营养引起的腹泻为非感染性腹泻。其发生与输注营养液的温度、速度、浓度及剂型的选择不当和营养液被污染等有关。及时观察调整营养液的温度、浓度及输注速度。在开始实施的1－2d内，每日总量控制在500ml，肠内营养液的温度以37℃－42℃为宜，用温开水或米汤稀释后通过输液泵24h均匀持续滴注，最初以30－50ml/h速度滴注，以后逐渐加快，恒温营养泵持续喂养根据患者的胃肠道适应能力，精确调控各参数，避免肠道刺激，有利于肠内营养吸收得到改善。②导管阻塞。为预防营养管堵塞，间歇喂养时每次鼻饲前后用２０-３０ｍｌ温开水冲洗鼻饲管1次；持续喂养时每隔４ｈ用５０ｍｌ注射器抽吸温开水冲洗鼻饲管１次；经鼻饲管给药时，先用20ｍｌ温开水冲洗管道，每次注入１种药物，然后用５ｍｌ水冲洗，全部药物灌注完后再注入20ｍｌ温开水，切忌把多种药物混合一起或与配方饮食混合注入[17]。③代谢性并发症。主要有糖、脂代谢异常，有少数病例肠内营养2 d～3 d 开始出现血糖不稳定，经及时调整营养液中各营养成分的比例和输注速度后血糖稳定[18]。
3.讨论
早期空肠EN 治疗是SAP 的重要治疗手段，安全有效、痛苦小、易操作、经济。其目的不仅在于纠正和防止SAP患者的营养不良而且还包括维持肠屏障功能的完整性、增加肠黏膜血流灌流和促进肠蠕动，是预防肠道衰竭肠源性感染和多器官功能障碍综合征MODS的重要措施[19]。另外，肠道除了有消化吸收功能外，还是人体的免疫器官，早期肠内营养支持可明显提高CD4+/CD8+的比值以及吞噬细胞作用，显著改善患者免疫功能，增强机体抵抗力，调动机体自身主动的免疫力和抵抗力，使疾病早日恢复[20]。目前有报道对SAP患者早期应用微生态制剂强化的肠内营养治疗，可改善肠黏膜屏障功能、减少肠内营养并发症、减少感染性并发症的发生率、有效防止肠道菌群失调、增强患者机体免疫功能[21]。因此，笔者认为早期空肠EN治疗对SPA患者的效果是安全有效的，适于临床的广泛推广应用，但在SPA治疗中对EN维持时间还需要进一步研究和探讨。
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论文作者:吴竹兰,桑彩娣
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/12
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