1.甘肃省肿瘤医院腹部外科；2.兰州市肝胆胰中心；3.兰州市第二人民医院普外一科
【摘 要】急性胆囊炎是内科常见的多发病之一，近年来，患者人群老龄化的情况逐渐增重[1]。由于老年患者身体素质较差，合并较多种其他基础性疾病，使身体各个器官功能下降，增加了治疗的难度及风险。本文就高龄患者急性胆囊炎的诊治进展展开综述。
【关键词】高龄患者；急性胆囊炎；手术治疗
高龄患者身体素质低，对疾病的抵抗能例较差，对炎症的刺激反应较为迟钝，无法正确感知疾病的变化程度，使得入院就诊时病情进展至中后期[1]。另外，高龄患者的神经传统功能较弱，对疼痛的感应缓慢，体温及白细胞计数不明显，所以在早期发病时无典型的特征，经常出现误诊的情况。
1.急性胆囊炎的发病机制
急性胆囊炎的发病机制尚未明确，部分学者认为胆汁淤积有较大关系[2]，高龄患者的胃肠蠕动和胆囊排空能力都有所下降，使胆汁无法正常排出，造成长期胆汁淤积，使胆汁的成分发生变化，损伤胆囊黏膜，胆囊黏膜长期受损发生胆囊炎，严重者可能出现癌变。患者随着年龄的增加，逐渐形成动脉粥样硬化，使胆囊血供不足，加之老年患者经常伴有脱水、低血压等疾病以及长期使用血管活性药物，会加重胆囊局部缺血，进一步损伤胆囊黏膜，此时，细菌若侵入缺血部位，会发生急性胆囊炎[3]。
2.高龄急性胆囊炎患者的临床特点
急性胆囊炎的起病急，病情进展快，早期临床症状不典型，加之受到其他疾病的干扰，经常造成误诊或漏诊，延误最佳治疗时间。老年患者如有下列症状可考虑急性胆囊炎的可能：①患者出现不明原因的发热、呕吐、右上腹剧烈疼痛等，医生对其进行常规检查可见右上腹压痛明显、反跳痛以及肌肉紧张[3]。②了解患者是否具有引发急性胆囊炎的危险因素，如手术室、胆囊创伤、基础性疾病等。③对于急性胆囊炎的诊断还应密切结合影像学检查结果，本病的影像学主要依赖于B超检查：超声探头对胆囊压迫时是否出现疼痛感；胆囊壁增厚，当胆囊壁厚度超过4mm，排除右心衰竭、慢性肝脏疾病及腹腔积液；胆囊体积增大，测量胆囊体积长轴超过8cm，短轴超过4cm[4]；胆囊内有无结石，周围是否有积液。CT检查也是确诊急性胆囊炎的重要手段，对于发病原因不明的患者，可将B超检查作为首选，联合CT检查结果确诊。
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3.高龄急性胆囊炎患者的治疗
3.1非手术治疗 老年机型胆囊炎患者常伴有不同程度的原发性高血压、心功能不全、糖尿病、水电解质紊乱、酸碱失衡等情况，因此应积极给予患者非手术治疗，如常规禁食禁饮，给予患者止痛药物，纠正患者水电解质及酸碱失衡的状态，可选用抗生素药物积极治疗炎症。
3.2手术治疗 传统观念认为[5]，急性胆囊炎的最佳手术时间应在发病后的48~72h，超过72h后尽量选择保守治疗，待炎症消退病情稳定后进行手术摘除。但这种观点对于高龄急性胆囊炎患者并不使用。如前所述，高龄患者对疼痛的反应缓慢，就诊时已经错过最佳的治疗时机，等待48~72h会造成病情迁延，保守治疗后急性炎症复发的可能性较高，增加患者的风险。
患者入院后立即禁食禁饮，给予患者止痛、消炎、抑酸补液的治疗，维持患者的水电解质平衡，同时积极治疗基础性疾病，密切观察患者病情变化的情况，做好相应的手术准备，当保守治疗无效病情恶化后，立即采取下一步处理措施。对于急性胆囊炎伴胆囊结石的患者，若结石直径＜2CM，且胆囊水肿程度较轻，可进行保胆取石治疗，缩短手术时间，减小胆道受损的程度和麻醉风险。将腹腔镜胆囊切除术作为主要的手术方式。若腹腔镜下无法进行手术可转为开腹胆囊切除术，或进行胆囊造瘘术，缓解患者的临床症状，带患者病情稳定后进行二期手术摘除胆囊，也可进行经皮下窦道胆囊取石。如果患者胆囊水肿较为严重或心肺功能无法承受手术，可在彩超引导下进行经肝胆囊穿刺置管引流术，待病情稳定后进行二期摘除胆囊术。
3.3经皮胆囊穿刺引流 高龄患者通常伴有严重的心脑血管疾病，采用经皮胆囊穿刺引流对患者的创伤小，且安全性更高。经皮胆囊穿刺引流术是1979年Elyaderani首次完成。在Feza等人的研究结果中显示[6]，对91例急性胆囊炎患者采用不同的治疗方式进行比较，发现经皮胆囊穿刺引流术的患者在术中出血量、转开腹率、住院时间以及术后并发症等明显优于腹腔镜胆囊切除术，对比具有统计学意义。另外，经皮胆囊穿刺引流术采用局部麻醉，患者所需承担的麻醉风险较小，对于急诊入院的高龄急性胆囊炎患者而言，可以缓解胆道压力，改善临床症状，同时对于减少肝脏功能的受损具有促进作用，可减少急诊手术的风险。
4.总结
对于高龄急性胆囊炎患者，确诊后应尽早的考虑进行手术治疗，同时将血气分析、心脏彩超等归入常规检查，对于合并心脏病的患者进行心肌损伤标志物检查。手术医师应尽可能的控制手术时间，减少麻醉风险，根据患者的实际情况选择最安全、快捷的手术方式。
参考文献：
[1]周渝阳，董晓灵.173例高龄患者急性胆囊炎的治疗方案选择及经验总结[J].中国药业，2013，22（17）：87-89.
[2]高志慧，蒋国庆，钱建军等.高龄患者急性胆囊炎并胆囊穿孔14例诊治分析[J].国际外科学杂志，2013，40（10）：708-710.
[3]陈颖虎，冉启华，林文波等.腹腔镜胆囊切除术治疗高龄患者急性胆囊炎的临床观察[J].现代生物医学进展，2013，13（28）：5520-5522.
[4]杜易芳，鲁柏涛.高龄急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊手术的护理体会[J].解放军护理杂志，2011，28（23）：36-37.
[5]王文友，叶成刚，徐啸等.基层医院高龄患者急性胆囊炎诊治体会[J].中国农村卫生事业管理，2014，34（3）：348-350.
[6]Feza YK，Aydincan A，Mahir K，et al，Emergency cholecystectomy vs percutaneous cholecystostomy plus delayed cholecystostomy for patients with acute cholecystitis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Tnt，2014，13（3）：316-322
基金项目：兰州市科技局2015年科技发展指导性计划项目2015-ZD-15
论文作者:郭楠【1】,周承刚【2.3】,燕建洲【2.3】,谭劲赟
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/28
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