（成都中医药大学附属医院<四川省中医院>骨科 四川 成都 610072）
【摘要】 目的：观察与分析腰椎间盘突出症患者的中期应用侧后路经皮椎间孔镜（PTED）治疗的临床效果。方法：选择我科2010年12月至2013年6月86例行侧后路椎间孔镜手术的患者，通过Oswestry功能障碍（ODI）指数、改良Macnab标准评价以及疼痛视觉模拟评分（VAS评分）来对其治疗效果进行评价。结果:72例患者获得随访，平均随访时间为24.6±4.8月（20～32个月）。术前、术后3d、3个月及最后一次随访时的VAS评分分别为7.4±1.2、2.2±0.4、0.9±0.2、0.3±0.04分，术前术后相比差异有统计学意义（P<0.05）。术前、术后3d、3个月及最后一次随访时的ODI指数分别为70.8±15.4、23.3±6.6、18.3±5.4、8.1±2.4，术前术后相比有统计学差异（P<0.05）。根据改良Macnab标准评价疗效：优52例，良14例，可3例，差3例。结论:侧后路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的中期疗效可靠。
【关键词】 椎间孔镜髓核摘除术；侧后路；腰椎间盘突出症
【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）21-0054-02
The mid-term clinical results of lateral-posterior approach percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) treatment for patients with lumbar disc herniation Chen Rigao, Yu Yang, Fan Xiaohong. The Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine (Sichuan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine), Sichuan Province, Chengdu 610072, China
【Abstract】Objective To observe and analyze medium application in patients with lumbar disc prolapse lientang through skin intervertebral foramen mirror (PTED) clinical effect of treatment. Methods Our department between December 2010 and June 2013, 86 regular lientang of intervertebral foramen surgery patients, through the Oswestry disability index (ODI), modified Macnab criteria evaluation and visual analog pain score (VAS score) to evaluate the effect of the treatment.Results Seventy-two patients were followed and the average following time was 24.6±4.8months (from 22 to 32 months). The VAS score was 7.4±1.2,2.2±0.4,0.9±0.2 and 0.3±0.04 respectively in pre-operation, 3 days post-operation, 3 months post-operation and last following time. The post-operative score was significantly lower than that in pre-operation (P<0.05). The ODI was 70.8±15.4、23.3±6.6、18.3±5.4、8.1±2.4 respectively in pre-operation,3 days post-operation, 3 months post-operation and last following time.The post-operative score was significantly lower than that in pre-operation(P<0.05). According to Mcanab criterion,the therapeutic outcome was excellent in 52 patients,good in 14 patients, fair in 3 patients and poor in 3 patients.Conclusion Lateral-posterior approach PTED has effective mid-term results for the treatment of LDH patients.
【Key words】Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;Lateral-posterior approach; Lumbar disc herniation
腰椎间盘突出症是临床常见病，传统的治疗方法主要为保守治疗，或是开放手术。由于医学的发展，各种新型的治疗方法均用与椎间盘突出症的治疗。经皮椎间孔镜技术（PTED)作为一种新型微创治疗方法，已在国内外开展，我科采用该方法治疗单节段腰椎间盘突出症患者86例，取得较为满意的中期临床疗效，报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
收集我科2010年12月至2013年6月86例行侧后路椎间孔镜手术的患者。其中男52例，女34例；年龄21～63岁，平均 (38.4±15.8)岁，共86个腰椎间盘，L3/4节段4例、L4/5节段44、L5/S1节段38例。中央型椎间盘突出21例，旁中央型突出65例。病程最短3个月，最长2年，平均 (11.3±3.6) 个月。
病例纳入标准：①腰痛伴有一侧下肢放射性疼痛；②CT或MRI显示单节段腰椎间盘突出；③经正规保守治疗8～12周无效；④经其他微创治疗无效或复发。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆排除标准：①椎间孔狭窄；②腰椎感染、肿瘤或畸形；③腰椎不稳和滑脱；④系统病变，不能耐受手术者；⑤局部皮肤条件差。
1.2 手术方法
1.2.1手术器械
采用德国Joimax公司生产的THESSYS(transforaminal endoscopic spine system) 脊柱椎间孔内镜系统；射频操作采用Ell-man公司的低温消融射频机。
1.2.2术中操作 让患者俯卧，做好局部麻醉，在相应椎间隙的侧后方入路。利用C型臂X线透视机进行图像获取，一般需要采集正侧位透视影像，并对患者的手术阶段进行定位，以确定进针点。通过X线正位透视片，在经颈椎间盘脊椎的上缘标定出水平线，且做出腰椎棘突的中线。另一条经椎间盘上缘的侧位线，在X线侧位透视片中，椎间隙倾斜的方向标出。穿刺点即为这两条线的交汇点。由于不同患者的体形各异、患者突出的节段也不相同，以及患者的性别差异等因素，导致点位也不尽相同，比如L4/5节段是偏离中线11厘米到14厘米之间，与水平面形成夹角，大概约在15度至20度之间，这种情况下的穿刺点位便是在侧椎间孔纤维环外缘处。通常在X线正位透视中，进针点位于椎弓根中心点连线上，在X线侧位透视中，进针点位于两个比较相邻椎体后缘部位的连线上，是比较理想的进针点。在椎间盘中心处，使用22号穿刺针注射混合液（1毫升亚甲蓝+5毫升碘海醇造影剂），为对患者进行椎间盘造影，以及疼痛复制。将导丝沿着穿刺针插入，并作为中点在皮肤上切出一条小切口，直径约为7毫米到8毫米之间。沿着导丝，再将直径为2毫米的扩张导棒插入，并将直径为3.5毫米、4.5毫米、5.5毫米的扩张导管按照从小到大的顺序逐级插入，慢慢地将手术通路扩大，并且放入直径为7.5毫米的工作套管；通过工作通道再将经皮椎间孔镜置入，且为保证视野清晰使用液体连续冲洗，经内镜观察发现蓝染变性髓核，再将突出、脱出、或者游离的蓝染椎间盘髓核组织用髓核剪和髓核钳进行切除且取出，查到神经后进行松解，使用的髓核剪和髓核钳根据实际情况选择型号和角度。
1.2.3术后处理 术后一般不适用抗生素，予以适当的消炎镇痛药和激素。卧床12小时后佩戴腰围开始下床活动。术后3天练习直腿抬高，防止神经根粘连，并行腰背伸肌锻炼。术后6周内避免腰部的弯曲、伸、扭转、搬提重物。3月内避免剧烈活动。
1.3 疗效评估
本组病例均获随访。疗效评价采用视觉模拟评分法 (VAS)、Oswestry功能障碍(ODI)指数及改良Macnab标准评价其临床疗效。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以x-±s表示，前后对比采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
72例患者获得随访，14例患者失访，平均随访时间为24.6±4.8月（20～32个月）。术中出血 20～40ml，手术时间60～120min，平均85min；术后住院5～10d，平均7.5d。术后无感染，无神经根及硬脊膜损伤患者。术后2例年龄超过50岁的患者，下床行走后症状复发，经过保守治疗后无缓解，给予开放手术治疗。术前、术后3d、3个月及最后一次随访时的VAS评分分别为7.4±1.2、2.2±0.4、0.9±0.2、0.3±0.04分，术前术后相比差异有统计学意义（P<0.05）。术前、术后3d、3个月及最后一次随访时的ODI指数分别为70.8±15.4、23.3±6.6、18.3±5.4、8.1±2.4，术前术后相比有统计学差异（P<0.05）。根据改良Macnab标准评价疗效：优52例，良14例，可3例，差3例，有14例患者失访。
3.讨论
急切压迫机制、自身免疫反应、炎症化学性刺激等都属于腰椎间盘突出症的疼痛发生机制[1]，在治疗腰椎间盘突出症中，大部分患者接受保守治疗便能够痊愈，而仍有需要通过手术才能治愈的患者，此类患者占百分之十至百分之二十。椎板切除髓核摘除术是传统的开放手术中的一种。然而这项手术对患者的创伤面积过大，容易造成脊柱后柱结构的损伤，程度不定，术后容易发生不稳、椎间盘炎等并发症和长期下腰痛。经皮椎间孔镜技术（PTED）在通过解刨工作通道对患者成功的实现了微创理念。采用这项技术不仅能将那些椎间盘脱出、突出或者游离的部位直接切除且取出，探查到神经后能直接松解，而且对患者的损伤小，能极其有效地缓解患者的痛苦[2]。
通过研究[3]结果表明，经皮椎间孔镜技术（PTED）与传统的开放手术相比较下，如椎板开窗使椎间盘髓核摘除术，由于PTED对患者组织创伤更轻，所以术后康复时间则更短。通常在腰围制动的情况下，有患者当天便能下床走动了，这明显缩减了患者卧床的时间。同时又极大地降低了患者术后腰椎不稳、腰椎炎、长期下腰疼痛等并发症的发生率，提早得到康复。
随着时代的发展，外科在技术与设备上做了许多具有突破性的改进，使PTED 这项技术在治疗其他类似疾病中同样也适用，如椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄和高髂嵴的L5/S1中央型椎间盘突出症患者。有学者曾经报道，患者椎间孔狭窄可通过PTED扩大，且临床应用效果满意[4-5]。
PTED的劣势是在于手术操作的空间较小，若手术工具无法到达之处的椎间盘碎块便无法取出；这项技术需要一整套精密的操作器械，且术者的手眼协调要达到熟练的程度需较长时间[6]。但综上所述，PTED的优点不仅具有手术过程中出血量较少，创伤面积较小，对组织的损伤轻，和术后康复时间短等，且视野清晰，采用PTED治疗外侧型腰椎间盘突出症，安全性较高且可靠，查探到神经后能直接松解，是一种值得推广的手术方法。
【参考文献】
[1]王洪伟,李长青,周跃.腰椎间盘突出症疼痛发生机制的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2011,7:568-571.
[2]刘宝平,何强,范先东等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].人民军医,2011,54(6)472-472.
[3]Tenenbaum S,Arzi H,Herman A,et al.Percutaneous posterolateral transforaminal endoscopic discetomy: clinical outcome, complications, and learning curve evaluation[J]. Surg Technol Int,2012,XXI:278-283.
[4]Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome,and complication in 307 consecutive cases[J].Spine,2002,27(7):722-731.
[5]Ahn Y,Lee SH,Park WM,et al.Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis.Technical note[J].J Neurosurg,2003,99(3 Suppl):S320-S323.
[6]白一冰,李嵩鹏,王力文等.改良TESSYS技术治疗腰椎神经根管狭窄症[J].颈腰痛杂志,2015,36(1):16-19.
论文作者:陈日高,余洋,樊效鸿
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/1
标签：患者论文; 术后论文; 手术论文; 椎间盘论文; 疗效论文; 腰椎间盘突出论文; 统计学论文; 《医药前沿》2016年7月第21期论文;