( 1. 成都中医药大学，四川成都，610075; 2. 成都中医药大学附属医院，四川成都，610072)
摘要：成都中医药大学谢萍教授临证善用经方，亦不局限于经方，疗效显著。文章通过3则医案，介绍谢老师用柴桂龙牡汤治疗产后郁证及绝经前后诸证，用甘草泻心汤调理子宫内膜癌术后诸症， 3则医案用方精简，紧扣病机，文中所载医案虽治法不同，但皆体现出中医治病贵在辨证治疗，根据不同的证侯而使用不同的方药，而不拘泥于一病一症。
关键词：谢萍，经方；产后郁证；绝经前后诸证；子宫内膜癌术后。
[中图分类号] R271[文献标识码]A文章编号：
“经方”，中医学界普遍认为乃张仲景所著《伤寒杂病论》所记载之方剂。因其结构严谨，配伍有度，用药精当，效专力宏，深受历代医家推崇，其中《伤寒论》载方113首，《金匮要略》载方262首，《金匮心典·徐序》：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖。”古今中外的中医学家常以经方作为母方，依辨证论治的原则而化裁出一系列的方剂。谢萍教授系四川省老中医药专家杨家林学术经验继承人，现任成都中医药大学附属医院主任中医师，硕士研究生导师，从事中医妇科临床、教学、科研工作20 余年。擅长月经不调、外阴营养不良、早期妊娠流产、产后缺乳、产后抑郁、围绝经期综合征、妇科肿瘤放化疗后中医药特色治疗及围试管婴儿期助孕治疗。 谢萍教授熟读经典，喜用经方，辨证精确，对技术精益求精，注重疗效，注重临床实践，常运用经方治疗妇科疾病，收效甚佳，现将老师门诊验案整理如下，以飨同道:
产后郁证
游某，女，43 岁，G3P1+2， 初诊2015年04月07日，患者20年前顺产1子， 后情绪抑郁，喜悲伤欲哭，经后更甚，眠差易醒，夜间潮热盗汗，纳差，疲倦乏力，精神欠佳，左面部麻木，口苦，口干不欲饮，大便可，夜尿频，平素月经规律，周期尚可，7天净，经量适中，色暗红，夹少许血块，无经行腹痛，不伴腰酸及乳胀，末次月经时间为2015年3月25 日，量色质同既往。舌红苔薄黄，脉弦。中医诊断:产后郁证。证属肝郁胆怯，心神失养，治宜舒肝理气，安神定志，予以柴桂龙牡汤加减，处方：柴胡10 g，黄芩10g，党参30g，法夏10g，茯苓15 g，桂枝15g，白芍15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，甘草5g，酸枣仁25g，香附10g，郁金10g。7剂，日1剂，水煎服。嘱患者自加大枣6枚，生姜3片与中药同煎。二诊2015年04月14日，服上方后患者自觉情绪抑郁较前好转，精神可，眠仍差，易醒，感背部僵痛，口苦，纳差，小便调，大便不成形，1日2行，舌红苔白，脉细弦。继服上方，加浮小麦30g，鸡血藤20g，秦艽15g，桑枝30g，6剂，日1剂，水煎服。
按语：古人云:“ 气血充和百病不生， 一有怫郁诸病生焉”，《张氏医通》：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病。”郁证乃中医病名，产后抑郁因妇人特殊生理病理变化而致，多因产后失血亡血伤精，或血瘀内阻，气机不畅，或外感六淫饮食房劳所伤，摄生不慎，百骸空虚，阴阳不和发而成郁。此案妇人产后调摄不当，脏腑失养，肝郁不藏魂，脾虚神无倚，20余年病久气机郁阻，情志不畅，故见悲伤欲哭，经净后血虚心神失养，胆怯痰扰，诸症更甚，遂投以柴桂龙牡汤，柴桂龙牡汤源自伤寒论中柴胡加龙骨牡蛎汤及桂枝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤系《伤寒论》治疗“ 伤寒八九日，下之， 胸满烦惊，小便不利， 澹语，一身尽重，不可转侧” 方，《医方集解》有述:柴胡汤以除烦满，加茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；而茯苓、牡蛎又能行津液、利小便，加大黄以逐胃热、止谵语；加桂枝以行阳气，合柴胡以散表邪而解身重，因满故去甘草。因铅丹有毒故弃用，去茯苓利下之性，加白勺取桂枝汤调和阴阳之属，《金匾要略论注》云其“桂枝汤乃外证得之， 解肌和营卫内证得之，化气调阴阳” [1]，此处即化肝胆郁结之气，调和脏腑阴阳，郁金香附为"治郁遏不能散"之要药，龙骨、牡蛎重镇安神，收敛浮阳，酸枣仁治虚劳心烦不得眠，全方共奏畅气机，安心神之效。后续加秦艽桑枝活络止痛，浮小麦用至30g，取自甘麦大枣汤之养心安神，柔肝缓急之效，《金匮要略论注》：“小麦能和肝阴之客热，而养心液，且有消烦利溲止汗之功，”此外情志疗法亦非常重要，祖国医学认为喜能胜悲，正如《内经》所言：“忧则气结，喜则百脉舒”，故谢老师常常对该类患者进行正确的心理疏导，建议外出旅游，多加入群体活动，放松心情，如此情绪得到舒缓，心愉情怡，往往能起到事半功倍的效果。
绝经前后诸证
邹某某，女，54岁，已婚，G1P1。初诊（2015年03月13日）：患者以绝经后伴心悸、盗汗潮热1年就诊，既往月经规律，量色质均可。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆末次月经2014年1月，经行5天干净，量稍少，色红，夹血块，经行无腹痛腰酸，经水停闭后感潮热汗出、心悸，以晨起为甚，眠差，不易入睡，平素偶有迎风流泪，眼胞浮肿，便调，舌质红，苔稍黄，脉弦数。期间间断服中药调理，其效甚微。患者年过七七，经水1年未行，素问上古天真论中记载:“ 女子七岁， 肾气盛，齿更发长，二七， 而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子"，七七， 任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”冲任脉衰，天癸竭，肾水渐耗，肾亏无以涵养肝木，以至肝肾阴虚，阴不敛阳，营卫失和之证。结合舌质脉象，中医诊断：绝经前后诸症；西医诊断：绝经综合征。中医辨证：肝肾阴虚，营卫不和。治法：滋补肝肾，调和营卫，故投柴桂龙牡汤以滋阴和阳；在此基础上加百合地黄枣仁以安神助眠。处方：柴胡10g，黄芩10g，党参30g，法半夏10g，生甘草5g，桂枝15g，白芍15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，百合10g，生地黄10g，酸枣仁25g，五味子10g，浮小麦15g，煎煮时投以3片生姜，共8付，1日1付，1日3次，饭后温服。二诊（2015年03月25日），患者自诉潮热盗汗较前明显缓解，仍有眠差，多梦易醒，胸部紧闷，口干不欲饮，小便黄，大便可，舌质红苔薄黄，脉弦滑。效不更方，炙甘草用量加至30g，以期平调阴阳，以善其后。
按：本案患者年逾七七，天癸渐竭，病本责之于肾，而乙癸同源，肝肾同居于下焦，君相安位，诸脏调和，而今肾水在下不能涵养肝木，肝开窍于目，肝阴不足目窍失养，故迎风流泪，目胞不适；肾水上不能济既心火，心气被扰，故心悸不安，《医效秘传·不得眠》云：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”此乃肝肾阴虚为阳所胜，故阴阳不交而眠差，入睡难。另《营卫生会》叙述：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，夜半为阴陇，夜半后而为阳衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。”晨起正值平旦阴阳交接之时，阴尽而阳受气，此患者有肾阴亏虚之本，然阴尽交于阳起，阴损更甚，营卫不和，阴虚阳浮越，阴不足阳无处可潜， 阳不能入于阴则虚阳浮越，遂感潮热汗出显于白昼，投以仲景之桂枝汤，此乃滋阴和阳，调和营卫之总方，予柴胡加龙骨牡蛎汤和解枢机，疏肝泄热，百合地黄酸枣仁安神敛气养心，佐以五味子及浮小麦收敛浮越之气，二诊仍守原方，加大炙甘草用量，取自炙甘草汤滋阴复脉之意，汉代张仲景《伤寒论》有曰： “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” 意图滋阴和阳，炙甘草甘温益脾，脾属土为心之子，补子而实母，缓心脾之急，全方以调和阴阳为主线，营卫安顺则诸症自解。
子宫内膜癌术后调理
张某，女，65岁，G2P2，50岁绝经，因子宫内膜低分化腺癌行子宫双附件切除术后1月，就诊时诉咽部灼热不适，声音嘶哑，自觉有气自胸口上冲，口干口苦，情绪急躁，腰酸，纳眠差，大便稀溏，小便调，舌红，苔白腻，脉滑。当为术后正虚，胃气不和，浊气上逆，投以甘草泻心汤，和胃补中，降逆消痞，奔豚汤佐以降气，具体方药组成有甘草10g，黄芩10g，干姜10g 半夏10g，大枣6枚（擘），黄连3g，川芎10g，当归10g，生葛15g，芍药10g，生姜10g， 甘李根白皮10g，加木香枳壳各10g行气和中，连服6剂后，患者胸中较前舒畅，冲气缓解，二诊时自诉近2日出现频繁打嗝，口苦咽干，气紧，纳差眠浅，小便频，夜尿2-3次，尿道口灼热不适，大便成形，此乃胃气上逆，脾虚痞满，守上方加柿蒂降逆止呃，沙苑子补肾缩尿，琥珀镇惊安神，化湿止痛。三诊患者呃逆消失，心气顺畅，饮食一般，眠差，仍有喉部灼热，声音嘶哑，吞吐不适，小便次数减少，夜尿1行，继以甘草泻心汤和胃生津，辅以煅龙骨及煅牡蛎各30g养心安神，嘱患者自行购买铁皮石斛冲服代茶频饮，以期滋阴清热，生津扶正。
按语： 癌症多属实邪，乃气血痰瘀互结、癥瘕积聚类有形之患，而术后患者往往元气大伤，正气渐亏，一方面邪气渐减， 但仍有残存癌毒螫伏体内， 蓄留而不去， 称余毒、伏邪;另一方面正气损伤， 表现为邪恋正虚，正亏邪阻，气虚而血瘀痰凝并存，易生诸疾，疗法则以攻邪扶正培本为目的[ 2]。此案患者术后中气大伤，运化失司，不能调理上下，可见下寒之大便塘泻， 中虚之脾胃痞满，冲气上逆。脾土无以生金，金破不鸣，咽喉乃肺之门户，故见咽喉部灼热不适，循脾胃为后天之本，气血生化之源，遂以培固后天之本为首，投以甘草泻心汤和胃消痞，升清降浊，甘草泻心汤载于《伤寒论》和《金匮要略》， 《伤寒论》则用于因反复误下， 致脾胃虚弱， 寒热错杂之痞利俱甚证，《金匮》用于治疗感染虫毒， 湿热不化之狐惑病，《伤寒论》中所述：“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”《古方选注》亦有述：甘草泻心，非泻结热，因胃虚不能调剂上下，致水寒上逆，火热不得下降，结为痞。故君以甘草、大枣和胃之阴，干姜、半夏启胃之阳，坐镇下焦客气，使不上逆；仍用芩、连，将已逆为痞之气轻轻泻却，而痞乃成泰矣。而奔豚汤出自《金匮要略》，主气上冲胸，腹痛，往来寒热。君以芍药、甘草奠安中气，臣以生姜、半夏开其结气，黄芩、生姜甘李根白皮性大寒，以折其冲逆之气，党参、干姜和心气补脾胃，寓将欲降之，以先升之之理。铁皮石斛乃益胃生津圣品，甘淡入脾，益胃生津，培土荣木，健脾养肝，《神农本草经》“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃”《本草思辩录》：石斛，为肾药，为肺药，为肠胃药。故上能滋阴润肺，清利咽喉，中能补益脾胃，下能补肾培固先天，现代药理学研究表明，铁皮石斛对非特异性及特异性免疫均有增强作用[3]，助癌症术后患者增强免疫，纵观全方，共奏养阴益胃、降逆止呃之效，以缓其急、平其症、复其常。
参考文献:
[1]唐温， 马融.马融教授运用柴桂龙牡汤辨治小儿癫痈验案1则[J]. 吉林中医药.2009，8，29:8
[2] 王红梅， 张明.陆德铭辨证论治癌症术后经验[J] .辽宁中医杂志，2006，33 (1):12
[3]吕圭源，颜美秋，陈素红，铁皮石斛功效相关药理作用研究进展[J]. 中国中药杂志， 2013，2，38:4
收稿日期：2015-11-07
论文作者:吕景1，黄叶芳2，张月1，江雯1 ，谢萍2
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：甘草论文; 患者论文; 牡蛎论文; 泻心汤论文; 伤寒论论文; 术后论文; 龙骨论文; 《健康文摘》2015年12期论文;