（重庆市铜梁区人民医院肛肠科 重庆 铜梁 402560）
【摘要】目的：旨在进一步探明生物蛋白胶瘘管封堵法在肛瘘治疗中的临床应用价值，并通过测定相关生化指标，寻求肛瘘术后的生物蛋白胶瘘管封堵术的最佳时机，提高治愈率，降低复发率，减轻痛苦，减少愈合时间，保护肛门外形。方法：将47例复杂性肛瘘随机分为治疗组（24例）和对照组（23例），治疗组使用生物蛋白胶联合济安舒能治疗，对照组采用切开或切开挂线法手术治疗。结果：生物蛋白胶联合济安舒能治疗复杂性肛瘘具有微创、减轻痛苦，保护肛门外形等效果。
【关键词】复杂性肛瘘；生物蛋白胶；济安舒能
【中图分类号】R574.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）14-0014-03
肛瘘是一种常见的肛肠科疾病，复发率高及肛门功能损伤是肛瘘治疗中的量大难题，而复杂肛瘘治疗更为棘手，尽管肛瘘的手术方式不下数十种，但在维护肛门外形，减轻疼痛方面仍有待改进。近年来，国内外肛肠科学者将生物蛋白胶应用于肛瘘引流挂线术后的瘘管封闭取得了一定的成功，该种方法更好地避免了传统手术方式对肛门功能的损伤，更多保留了肛门括约肌功能，减少了单一手术给患者带来的疼痛、治疗时间长、肛门畸形，且可反复使用，具有良好的使用前景。但目前国内肛肠科医师对该方法的治疗效果（包括治愈率、术后复发率及远期疗效）需进一步观察，我院2011年8月至2015年8月将生物蛋白胶联合济安舒能（医用伤口护理膜）应用于肛瘘的手术中，随访时间6～18月，效果良好。现介绍如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
将（我院肛肠科就诊的）复杂性肛瘘共47例，随机分为治疗和对照组，其中男性45例，女性2例；年龄20～73岁，病程3月-10年不等，以1975年全国肛肠学术会议制定的“肛瘘统一标准分类法”为诊断标准。排除合并结核病、克罗恩氏病、糖尿病及中途脱落随访的患者。两组患者在性别、年龄及病程等方面差异无统计学意义 (P>0.05)。
1.2 治疗及观察方法
(1)治疗组：生物蛋白胶瘘管封堵术采用2005年ASCRS（美国结直肠外科医师协会）制定的《肛周脓肿及肛瘘治疗指南》：一期手术先用探针及美蓝等方法确定内口及外口，彻底清除内口感染肛窦等组织，每个内口予以挂线处理，且以刮匙搔刮管内肉芽组织，再以双氧水及生理盐水反复冲洗，济安舒能瘘管内喷注，每日换药，换药方法为：每日便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴10～15分钟，然后伤口常规消毒，双氧水及生理盐水反复冲洗伤口，济安舒能瘘管内喷注，每日换药观察伤口情况，发现肉芽水肿及时清除；观察治疗组一期术后分泌物的性质及多少，定期（一期术后5天、8天、11天、14天）分别搜集分泌物或瘘管刮取物作大肠杆菌、厌氧菌、绿脓杆菌等易感菌群的培养鉴定，判断二期生物蛋白胶瘘管封堵术的最佳时机，减少瘘管残留感染灶引起后面二期手术后的复发而失败。当瘘管无明显分泌物，瘘管刮取物细菌培养无细菌生长，且无炎性肉芽肿生长时可行二期手术（一般为术后2～3周），二期手术时肛镜直视下对内口扩创后用可吸收线进行缝扎，从外口插入生物蛋白胶注射管喷头，从瘘管顶端注入胶体，充分灌满瘘管为度，注入过程轻按瘘管，是让其与瘘管组织充分接触，当胶体凝固后，外敷生理盐水纱布。术后三天不排大便，1周内禁剧烈活动及坐浴，防生物蛋白胶栓子脱落，并忌蛋白胶与酒精、碘和重金属接触，以防引起蛋白质变性。(2)对照组：先用探针及美蓝等方法确定内口及外口，切开内、外口间皮肤，切除外口瘢痕及部分管壁组织，外口与内口肌肉适量套紧橡皮筋，修剪两侧皮瓣呈“V”形以利引流，术后第二天开始每日换药处理，药方法为：每日便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴10～15分钟，然后伤口常规消毒，至伤口痊愈。
1.3 观察指标
治愈率、复发率、术后肛门失禁率、治愈时间、术后疼痛时间、肛门畸形率。
1.4 疗效判定
治愈标准为肛瘘瘘口闭合，无复发。手术失败或瘘管复发包括以下3种情况：(1)局部失败：括约肌间切口裂开或感染，但不与肛管内相通；（2）部分失败：括约肌间切口与肛管内相连通，或形成括约肌间瘘；(3)完全失败：肛瘘外口持续存在，并有分泌物溢出，或瘘管复发导致外口重新出现气体或分泌物溢出。
1.5 统计学方法
本研究使用SPSS统计软件予以分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以均值±标准差表示，采用成组t检验。
2.结果
治疗组24例复杂性肛瘘，术后随访6～18月，其中2例复发，无一例出现肛门失禁及肛门畸形，平均愈合时间为24.04天，疼痛持续时间为1.17±0.50天；对照组23例中，复发4例，无肛门失禁，但有不同程度肛门畸形（22/23），平均愈合时间为30.04天，疼痛持续时间为7.74天。两组在治愈率、术后疼痛时间、治愈时间及肛门畸形发生率方面有统计学意义，见表1。
3.讨论
针对复杂性肛瘘，目前国内尚无完善统一的手术方式。传统的手术方式疗效肯定，但手术创面大、愈合慢、疼痛剧烈、疤痕凹陷等。近年来，保留括约肌的“微创”成为肛肠科医生所看重的目标，也是治疗复杂性肛瘘的大势所趋，国内学者张迪[1]等认为推移瓣修补术治疗复杂性肛瘘具有创伤小、痛苦小、肛门失禁率低等优点，但由于本法存在暴露不充分及对肛瘘走向器械操作局限等缺陷，容易导致手术失败及手术操作困难。
本操作方法中济安舒能主要成分包括:促进创面愈合的高分子活性剂KT100；甲硝唑抗厌氧菌，避免伤口感染；氯已定用于创面消毒；功能上其具有抗菌消炎、促进伤口愈合，防止瘢痕形成，兼具止血镇痛功效。如此为二期生物蛋白胶封堵术的顺利进行打好基础。生物蛋白胶 (fibrin glue)又称为纤维蛋白胶或纤维蛋白封闭剂 (fibrin sealant，Fs)，主要成分纤维蛋白原、凝血酶、凝血因子XⅢ因子，近年来再国内外被广泛应用于外科手术中，其作用机是模拟纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在凝血因子XⅢ因子、Ca2+作用下聚集形成稳定的纤蛋自多聚体，从而达到止血、封闭组织创面的目的。一般是从哺乳动物的血液中提取的相关成分，近年来已被广泛运用于普外科、骨科、妇产科、整形外科等，起封闭缺损、生物止血、促进愈合及织粘合、辅助塑形等作用。 Sentovich[2]将肛瘘治疗分为两期的方法：一期引流挂线，是复杂瘘简单化；二期使用生物蛋白胶填充。既取得了极低复发率 (s/48)，又完整保护了所有患者的约肌功能。吴金萍等[3]亦采用分期手术并用生物蛋白胶治疗高位复杂性肛瘘及脓肿，降低手术难度，创面、维护肛门功能、在治愈率、复发率、疼痛度等均优于传统手术组。国内学者于洪顺等[4]使用生物蛋自胶治疗肛瘘与传统切开挂线手术(对照组)比较，发现其在疼痛时间、治愈时间、肛门畸形方面优于对照组，具有微创、保护肛门功能及外观、减轻痛苦等效果。然而Damn[5]及 Cirocchi[6]认为生物蛋自胶封堵术更好保护了肛门括约肌功能，有效降低了患者的术后大便失禁率但长期来看，对比传统手术组，肛瘘复杂性越大，其复发率越高，治愈率越低，失败的主要原因可能为瘘管上皮及肉芽组织清除不彻底，不能为瘘管肉芽生长创造一个良好的条件。任东林等[7]认为对极为复杂的肛瘘，可适当扩大创面，彻底清创，能更好清除感染灶，降低复发率。本研究结果表明，使用生物蛋白胶联合济安舒能治疗复杂性肛瘘，在降低愈合时间，减轻患者痛苦、预防肛门畸形等方面取得良好效果，但并不能明显降低复发率。从复发2例看，原因分析：（1）瘘管过长，填充不充分；（2）内口仍为原来内口，在内口附近，有炎性肉芽肿形成，考虑为感染肛腺残留所致，故术中彻底清除感染肛腺可提高治愈率；（3）内口闭合缓慢，引流不畅。
总之，生物蛋白胶联合济安舒能治疗复杂性肛瘘，具有微创，减轻痛苦，缩短治疗时间，保护肛门外形取得满意效果，但降低复发率需进一步临床研究。
【参考文献】
[1]张迪,郑雪平,余苏萍等.推移瓣修补术治疗高位复杂性肛瘘的临床现状[J].结直肠肛门外科,2011,17(5):339-340.DOI:10.3969/j.issn.1674-0491.2011.05.024.
[2] Stephon M,sentovich MD,ITibrin glue for anal nsmlas and long term results.Dis Colon,2003,46（4）：498-502.
[3]吴金萍,张兵,王雪冰等.生物蛋白胶在高位复杂性肛瘘及脓肿的临床应用[J].江苏医药,2013,39(1):107-108.
[4]于洪顺,王敏,段宏岩等.医用生物蛋白胶治疗高位复杂性肛瘘[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(5):539.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2009.05.042.
[5] Damin DC,Rorsito MA，Contu PC,et a1.Fibrin glue in the management of complex anal fistula.Arq Gastroentero1,2009,46（4）300-303.
[6] Roberto Cirocchi，Erberto Farinella,Francesco La Mura,et a1.fibrin glue in the treatment of analflstula：a systematic review,Ann Surg Innov Res,2009,3∶12.
[7]任东林,张恒.复杂性肛瘘诊治中需要注意的几个关键问题[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(12):1186-1192.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.12.002.
基金项目：重庆市卫生计生委科研资助项目（2011-2-476）.
论文作者:邹光荣,夏金龙（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第14期
论文发表时间:2017/5/23
标签：瘘管论文; 肛瘘论文; 肛门论文; 复杂性论文; 蛋白论文; 生物论文; 术后论文; 《医药前沿》2017年5月第14期论文;