( 皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 脊柱外科；安徽芜湖241001)
【摘要】目的：观察腰椎间盘突出症行小切口椎板开窗髓核摘除术的近期疗效以及围手术期护理。方法：对50例诊断明确的腰椎间盘突出症患者行小切口椎板开窗髓核摘除手术，观察患者术后疗效，总结围手术期护理。结果：患者平均手术时间76.28土28.96min，术后引流量为44.44土28.97ml，术后VAS评分、ODI评分、脊柱生活量表评分、SAS评分、SDS评分均得到明显改善，改良Macnab分级优28例，良18例，可4例，差0例，优良率92%。结论：小切口椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，配合围手术期护理干预，可获得良好的临床疗效。
【关键词】腰椎间盘突出症 椎板开窗 护理
腰椎间盘突出症是一种常见的脊椎退行性疾病，由于腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，压迫刺激脊髓和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。对于腰腿痛症状严重，反复发作，经正规的保守治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作及日常工作的患者，需要手术治疗。小切口椎板开窗髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症常用的手术方法之一[1-3]，其疗效确切，手术创伤小，术后恢复快，并发症发生率低。同时加强围手术期的护理配合，可获得满意的临床效果。2014年6月至2017年1月，我科共用50名腰椎间盘突出症患者接受小切口椎板开窗髓核摘除术治疗，取得满意疗效，现将手术疗效与围手术期护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者50例，其中男性27例，女性23例，年龄18～64岁，平均年龄41.76土8.88岁。椎间盘突出节段为腰4-5间隙28例，腰5-骶1间隙22例。术前检查未见明显手术禁忌症，接受小切口单侧椎板开窗髓核摘除术。
1.2手术方法
患者麻醉成功后，取俯卧位，常规消毒铺巾，沿腰椎后正中标记线纵形切开皮肤约3-5cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，用骨膜剥离子剥离骶棘肌，半椎板拉钩拉开切口，显露突出间隙患侧椎板及关节突关节，用咬骨钳咬除部分椎板，形成约1.0 cmX1.5 cm大小的骨窗，显露突出的椎间盘，髓核钳取出突出的髓核组织，术中发现合并神经根管狭窄者，需扩大神经根管，充分减压使神经根松弛并获得一定的活动度。充分止血，大量生理冲洗切口，常规置负压引流管一根，逐层关闭切口。
1.3 疗效评价
（1）本组患者术前及术后VAS评分[4]（Visual Analogue Scale）；（2）本组患者术前及术后ODI评分[5]（Oswestry?Disability?Index）；（3）本组患者术前及术后脊柱生活量表评分[6]；（4）本组患者改良Macnab分级[7]。优：症状完全消失，体征消失，工作生活恢复正常；良：症状明显缓解，体征大部分消失或减轻，工作活动基本恢复正常，偶有不适；差：症状减轻后不久又恢复原有疼痛，需常用止痛药，体征基本同前，活动与治疗前基本一样难以工作，自理受限；无效：症状体征如治疗前或加重，生活不能自理。（5）本组患者术前及术后焦虑自评量表[8]（Self-Rating Anxiety Scale SAS），评分分界值为50 分，≥70 分为重度焦虑、60 ～ 69分为中度焦虑、50 ～ 59分为轻度焦虑；（6）本组患者术前及术后抑郁自评量表[9]（Self-rating depression scale，SDS），评分分界值为53分，＞ 72分为重度抑郁、63 ～ 72分为中度抑郁、53 ～ 62分为轻度抑郁。
1.4统计学方法：结果以X土 S表示，应用SPSS 19.0统计软件，采用配对T检验，比较本组患者术前及术后各项评分的差异。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前检查
所有患者术前均完善相关检查，包括血常规、生化、凝血功能、血型、输血前常规，如有乙肝、梅毒等传染性疾病，需要采取解除隔离。完善胸片及心电图检查，排除绝对手术禁忌。影像学检查明确腰椎间盘突出症，排除肿瘤，脊柱结核等疾病。
2.1.2 心理指导
脊柱手术作为一项高风险手术，其手术操作区域内存在着血管、脊髓、神经根等重要组织，并且术前病人因腰腿痛、双下肢麻木伴功能障碍,期望医护人员早日为其解除病痛, 但是手术风险的担心或对手术期望值过高，使患者产生焦虑和紧张的情绪。床位护士对患者的基本情况和心理情况进行咨询和掌握，了解患者的思想顾虑和焦虑原因，在术前进行专门的心理辅导。使用简单易懂的表述向患者讲解手术和麻醉的基本过程及注意事项，利用图片等向患者展示手术室环境及之前患者接受治疗以及术后康复的情况，消除患者的恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
2.1.3 术前准备
术前常规行抗生素皮试；励患者术前多食高蛋白，富含维生素，易消化的食物，同时术前禁食水10小时，防止麻醉过程中出现误吸；手术当天早晨，嘱患者排便，避免患者术后因胃肠道蠕动减慢，肠道内大便聚集而导致腹胀腹痛等不适。指导患者练习床上排便，术后患者需要绝对卧床1周以上，且大部分患者不习惯在床上进行排便，此时需要指导患者正确的排便姿势与方法，避免术后发生尿潴留或便秘，而长期导尿增加泌尿道感染的风险。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征观察
患者由苏醒室转入病房，需要护理人员接待，鼓励安慰患者，协助家属搬运患者。予以心电监护，密切观察患者血压、心率、氧饱和度，定时测量体温。定时观察患者双下肢感觉、运动变化情况，与患者沟通，认真倾听患者的主诉，询问患者腰腿痛的情况是否得到好转，有哪些变化。部分患者术后当天会感到腰部及下肢疼痛或麻木，以及切口疼痛等，告知患者这是术后正常情况，逐渐缓解，避免患者产生紧张情绪，影响术后康复。
2.2.2 切口护理
密切观察患者切口敷料变化，注意切口是否出现渗血、渗液等情况，由于该手术切口较短，一般不会出现大量渗血渗液的情况，如出现渗血过多，及时告知医生更换切口敷料。另外需要注意切口引流管，妥善固定引流管，防止出现脱出、折叠等情况的发生，影响引流效果，准确记录引流液的颜色及量。如每小时引流量>100ml或4-6小时内引流量>300ml，要警惕活动性出血[10]，及时报告医生处理。
2.2.3 饮食指导
患者术中采用全麻，术后需要禁食水6小时，6小时后可饮用少量温水，进食流质，逐步向普食过渡，指导患者合理饮食，多食高蛋白、易消化且富含粗纤维的食物，如鱼肉、瘦肉、豆制品、清汤、新鲜蔬菜水果等，特别注意保持大小便通畅，少吃油腻或难以消化的食物，以免引起腹胀不适，忌食辛辣、刺激性食物。
2.2.4 功能锻炼
术后应尽快指导患者进行功能锻炼，指导患者行直腿抬高训练，可保持神经根的运动，预防术后神经根的粘连，促进局部的血液循环，利于组织水肿的消退。同时，直腿抬高训练可以预防下肢肌肉的萎缩以及深静脉血栓的形成。术后当天即可开始股四头肌训练[11]，第2天行直腿抬高训练，患者去平卧位，膝关节伸直，踝关节背伸，抬高一侧下肢，抬高幅度从40°开始，逐渐增加到90°，每次抬腿时坚持5-10秒，双侧交替进行，每次训练10-15分钟。另外需要加强膝关节、髋关节的主动屈伸活动。在功能锻炼初期，患者常因疼痛而不愿坚持，此时，需要护理人员耐心指导，告知功能锻炼的益处，不断鼓励患者。
术后1周内指导患者进行腰背肌功能锻炼，应严格掌握锻炼强度和时间，遵循循序渐进、持之以恒的原则。常用的方法为燕飞法[12]：病人俯卧于床上，先两上肢向后伸，抬头、挺胸，使头胸及两上肢离开床面，两腿伸直向后上抬起，离开床面，如有困难，可先行单腿训练，交替进行，在锻炼一段时间后，患者需要双下肢、头、颈、胸同时抬起，两上肢后伸，腹部着床为支撑点，身体形如飞燕。训练次数逐渐增加，以病人稍感疲劳即可。
2.3 并发症
2.3.1 椎间隙感染
这是一种严重的并发症, 除了手术医生在术中严格无菌操作外, 护理人员术后应保持伤口敷料、床单的清洁干燥, 妥善固定引流管、避免出现引流液倒流, 本组患者未发生椎间隙感染。
2.3.2 脑脊液漏
脑脊液漏通常是由于突出的髓核组织与硬膜囊粘连严重，在取出髓核的过程中将硬膜囊撕裂，一般情况下手术医生在术中即可发现。即使术中未发现脑脊液漏，在病人返回病房之后，护理人员仍需要密切观察引流液的量和性质，若出现大量清亮透明的液体，且患者主诉头痛、呕心、呕吐等低颅压症状，考虑出现脑脊液漏，需立即报告医师，去枕平卧，采取头低脚高位，同时注意观察患者双下肢的运动、感觉以及末梢血运循环。本组患者出现1例脑脊液，通过及时的处理得到恢复。
2.3.3 褥疮
术后6小时内采取平卧体位，6小时后协助患者翻身，每2-3小时翻身一次，采取轴线翻身，注意观察骶尾部及其他骨性凸起部位的皮肤颜色，预防褥疮的发生，本组患均未发生褥疮。
3 结果
本组患者平均手术时间76.28土28.96min，术后引流量为44.44土28.97ml。
3.1 本组患者术前及术后VAS评分、ODI评分、脊柱生活量表评分的比较。
本组患者术前及术后VAS评分、ODI评分、脊柱生活量表评分的差异有统计学意义（P<0.01），术后VAS评分、ODI评分、脊柱生活量表评分均显著低于术前。
4 小结
随着社会进步及工作及生活方式的改变，工作学习压力及劳动强度的增加，导致腰椎间盘突出症的发病率逐年上升，多数的腰椎间盘突出症患者，经过正规的保守治疗，腰腿痛症状可得到改善。如保守治疗失败，神经根性症状明显，甚至出现马尾综合征，大小便功能障碍，严重影响日常生活，需要手术治疗。正确有效的围手术期护理是获得良好疗效的重要保证，本组患者术后VAS评分、ODI评分、脊柱生活量表评分均得到明显改善，改良Macnab分级优良率达92%。患者术后SAS评分，SDS评分均明显改善，说明患者术后焦虑及抑郁情绪得到缓解。椎板开窗髓核摘除术，术者学习曲线平缓，不需要大量复杂的器械操作，更容易在基层医院开展。同时该手术能够充分地松解受卡压的神经根，仅切除了少量的韧带及椎板，没有大范围破坏脊柱的后方的结构，使得脊柱的稳定性得以保存[13]。
通过对这50例接受小切口腰椎间盘髓核摘除术治疗的腰椎间盘突出患者，在做好常规护理的同时，加强术前心理支持，有效改善了患者焦虑及抑郁等不良心理，提高了其治疗的积极性，增强患者术后康复的自信心；同时通过术后系统的康复指导，使患者主动、早期、规范进行功能锻炼，降低了术后并发症的发生率，患者临床症状的显著改善，护理质量得到提升，促进患者术后更快的恢复，是值得推广的腰椎间盘突出症的治疗方法。
参考文献
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论文作者:齐翠琴
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月12期
论文发表时间:2019/9/23
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