王志坚 徐志 尧茂付 朱虹 李科
江西省上栗县人民医院 上栗 337009
摘要：目的 探讨肝内外胆管结石手术中应用输尿管软镜辅助碎石取石方法疗效及安全性、实用性。方法 在传统开腹肝内外胆管结石取石术中辅助使用输尿管电子软镜钬激光碎石取石。结果22例患者有20例安全清除结石，术后无胆漏、胆道出血等严重并发症。随访至今绝大部分无结石复发。结论 肝内外胆管结石辅助输尿管电子软镜钬激光碎石取石术具有创伤小、恢复快、操作简单、碎石彻底及并发症少等优点。
关键词：肝内外胆管结石；输尿管电子软镜；钬激光
肝内外胆管结石处理是普通外科领域治疗难点之一，特别是肝内胆管结石，单纯取石结石易残留，肝叶、肝段切除在基层医院实行要求技术水平高、难度大，效果欠佳，且对患者创伤大，易出现胆漏、出血等并发症。术后患者恢复慢、费用高、结石易复发等缺点，令患者及基层医院医生望而却步。现内镜技术发展，开辟了治疗肝内外胆管结石较为理想方法，已成为治疗肝内外胆管结石最主要辅助手段，有效降低了胆管结石残留和再手术率。目前钬激光技术已广泛应用于泌尿外科，而我院泌尿外科已于数年前已开始应用输尿管电子软、硬镜钬激光碎石术，作为基层医院普外科无电子胆道镜情况下，为节约医院医疗成本，做到资源共享，我院自2014年12月至2018年3月将输尿管电子软镜应用于肝内外胆管结石手术中，取得了满意效果。现报告如下：
1.一般资料与方法
1.1一般资料
本组22例患者，男性15例，女性7例，年龄38-70岁之间。平均53岁。22例患者病史5个月到10年不等。全部患者均有不同程度腹痛、黄疸病史，10例伴有发热。全部患者均行B超、CT、MRCP等检查确诊。其中胆总管结石合并肝内左、右肝管结石12例，胆总管结石合并左肝管结石4例。其中2例合并左肝外叶萎缩，胆总管结石合并右肝管结石3例，单纯胆总管下段结石并嵌顿3例。全部患者有不同程度胆总管扩张及肝功能损害，胆红素升高。所有病例均行开腹胆总管切开探查取石后辅助输尿管电子软镜探查，钬激光碎石取石术。2例合并左肝外叶萎缩患者行左肝外叶切除。
1.2 设备及器械
激光机为爱科凯能科技有限公司Acu-Hzc钬激光治疗机，以及狼牌输尿管软镜。
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1.3 手术方式
均采用全身麻醉，常规肋缘下或右上腹直肌切口，切开胆总管后一般采取取石钳常规取石，而后用输尿管电子软镜探查左、右肝管及二、三级肝内胆管。胆总管下段开口发现结石均用钬激光进行碎石，随后即时冲出碎石，难以冲出的也可用取石钳取出，反复进行，直到全部取出视野内结石，胆总管下段开口置镜探查是否通畅。术后常规放置“T”管引流。术后4周“T”管造影，如发现结石残留，6周再可行软镜取石。
2．结果
本组22例患者手术均成功，手术时间110-180分钟，平均150分钟。术后恢复良好。术后“T”管造影、CT检查提示：19例胆总管无结石残留，1例少量碎石残留，行电子软镜“T”管瘘道取出，2例左、右肝管远端少量结石残留。全部患者随访2年有2例结石复发（左、右肝管结石残留患者），1例再次受伤成功取出，1例拒绝再次手术行保守治疗。其余患者随访至今无结石复发。本组3例结石残留原因：1）肝内胆管分支多，术中探查可能不全面，形成结石残留。2）结石位于三级以上胆管，镜子难以达到理想部位。
3. 讨论
肝内外胆管结石病因复杂，手术种类多，传统胆道探查手术具有盲目性、局限性特点。单纯切开取石结石易残留，且以肝内胆管及胆总管下段结石为主，术中取石钳、刮匙取石易造成胆管机械损伤，而造成胆道出血、狭窄等严重并发症。肝实质切开取石、肝叶或肝段切除手术技术难度大、要求高，且本身手术对患者创伤大、费用高、并发症多，往往患者难以接受，对于基层医院来说广泛开展不适宜。而我院采用电子软镜辅助治疗肝内外胆管结石，结石取净率高、并发症少、效果肯定，极大的提高可我们基层医院肝内外胆管结石治疗水平。电子软镜有以下优点：1输尿管电子软镜更加纤细，插入直径3mm，可进入更细胆管。2头部可旋转，向上180°，向下275°，故适用于二、三级肝内胆管结石及胆总管下段开口处嵌顿结石。3插入部有90°旋转功能，更适用于探查胆总管下段开口，对于矮胖体型患者尤为适宜。4工作长度更长，术者可远离患者，利于胆管探查。5活检通道更细。6视野更清晰，更有利于冲刷碎石。7可辅助取石钳进行取石，取石更快捷。8）无论二、三级肝内胆管结石还是胆总管开口嵌顿性结石配合钬激光碎石，效果好，碎石能量好掌握，有胆道止血作用，定位精确，损伤小，便于操作。9）资源共享，节约医疗成本。对于左肝外叶切除患者，肝叶残断面胆管也可配合软镜进行探查碎石，治疗效果更彻底，更全面。术后均放置“T”管，术后4周造影，如发现结石残留，术后6周可行软镜2期碎石取石，治疗效果满意。
综上所述，基层医院无胆道镜情况下，我们认为输尿管电子软镜配合钬激光技术治疗肝内外胆管结石充分体现了微创外科技术在胆道外科中的优越性，它不仅技术操作较为简单，对胆道创伤较少，极少出现胆道出血等并发症发生，而且镜下碎石为胆道残石治疗提供了一种新的选择。同时能做到医院医疗资源共享，节约医疗成本，也符合目前医院管理理念。
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论文作者:王志坚,徐志,尧茂付,朱虹,李科
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/29
标签：结石论文; 胆管论文; 输尿管论文; 碎石论文; 总管论文; 胆道论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月19期论文;