（四川省广元市中医院 四川 广元 628000）
【摘要】目的：总结肛门内括约肌松解术在肛门直肠手术中的正确应用及经验总结。方法：总结我院肛肠科2010年至2015年约2000例混合痔、肛裂、出口梗阻型便秘手术中采用肛门内括约肌松解术的疗效及手术注意事项。结果：在肛门直肠手术中，肛门内括约肌松解术应用范围广泛，疗效满意。患者术后切口水肿、伤口疼痛、术后肛门狭窄等并发症发生少，未出现大便失禁症状。结论：肛门内括约肌松解术在肛肠科手术中的正确应用，不仅能减轻病人的痛苦、提高治疗效果，而且能明显减少并发症，在肛肠手术中应推广应用。
【关键词】肛肠科；肛门内括约肌；内括约肌松解术；肛门直肠手术；经验总结
【中图分类号】R685 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）17-0098-01
肛门内括约肌系直肠内括约肌下段的增厚部分[1]，止于肛管的肌间沟，包括肛管上2/3，长约2.5～3.5cm，厚约4～7cm，为平滑肌，受内脏神经支配，其生理功能是协助排便，与其他肌肉一起维持直肠的张力肌肛门自制。近年来各项临床实践及研究表明，切断部分或全部内括约肌，肛管内压力降低，但仍能抵抗腹内压的升高，维持肛门的自制功能，即切断部分内括约肌并不会导致大便失禁。
1.肛门内括约肌松解术的手术方法及临床应用
1.1 肛门内括约肌松解术的操作方法
肛门内括约肌松解术的方法易掌握，且并发症少。临床上切口选择灵活，手术方法包括：潜行内括约肌切断松解术；内括约肌切除术；两处内括约肌切断术；外括约肌皮下部及部分内括约肌切除术；耻骨直肠肌切断术。
临床上应根据情况灵活选择，一般潜行内括约肌切断松解术应用最为广泛。现介绍手术方法[2]如下：腰腧穴麻醉成功后，患者取截石位，术区皮肤常规消毒，铺巾，再次消毒手术区及肛管。在肛缘距离齿线1.5cm处做一横形小切口，切开皮肤及皮下组织，用小弯钳挑起内括约肌，根据情况给予部分切断，在麻醉状态下可容3～4指通过为宜，并检查伤口有无活动性出血，必要时缝合伤口以止血。肛管内留置油纱条引流，外用辅料包扎固定，术毕。
1.2 肛门内括约肌松解术要点
在实际临床操作时，手术切口位置的选择灵活多变，但根据多年来我科经验总结，切口不应选择9点至3点之间，亦不应选择6点正中位置。大多手术切口部位多在肛门后方两侧，故肛门内括约肌松解术又可称之为肛门内括约肌侧切术。手术中具体需切断多少内括约肌需根据病情需要而定，但切断厚度不超过0.5cm，在麻醉状态下松解肛门至能容3～4指通过为佳。
1.3 我科在治疗混合痔、肛裂、出口梗阻型便秘等肛周常见疾病时均不同程度松解肛门内括约肌，在临床上应用非常广泛。以下为近5年来在具体手术中得经验总结分享如下。
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1.3.1治疗混合痔：混合痔为肛门最常见疾病，手术方法有外剥内扎硬注术、PPH、TST等不同手术方式。部分资料显示，混合痔手术中若剥扎痔核三处以上，因行肛门内括约肌松解术，但经过多年临床经验总结，所有混合痔手术同时松解部分内括约肌对术后恢复、疼痛、水肿均有良好辅助作用，且能有效预防肛门狭窄。肛管张力主要由肛门内括约肌维持，约占全部肛管张力的80%，肛管张力过高，则肛管皮肤、黏膜区灌注降低，伤口不易愈合[3-4]。近年来我科所有医生在混合痔手术中均不同程度松解肛门内括约肌，经随访，远期疗效满意，且未发生肛门失禁情况。
1.3.2治疗肛裂：肛门内括约肌松解术为治疗肛裂的“金标准”，在治疗肛裂中所有医生均会采用该手术（手术切口在侧后方）。但笔者认为，肛裂患者均不同程度肛门狭窄，对于重度肛门狭窄患者，仅仅松解肛门内括约肌不能达到满意疗效，且易出现不同程度肛门失禁，肛门形态变化等不良后果。我科在手术中对于轻度、中度肛门狭窄患者仅采取肛门内括约肌松解术，对于重度肛门狭窄患者多采取“Y-V肛管成形术”加“肛门内括约肌松解术”，“Y-V肛管成形术”可减轻肛周皮肤张力，避免伤口长期不愈合，肛门溃疡等并发症。
1.3.3治疗出口梗阻型便秘：我科近5年来手术治疗出口梗阻型便秘约300例，经术后随访，均疗效满意。在治疗最常见直肠前突、直肠粘膜内脱垂引起便秘时，首先需行肛门内括约肌松解术，至肛门能容4指通过，再用传统方法结扎齿线上松弛粘膜或用TST选择性结扎松弛粘膜，使直肠肠腔缩小，大便容易排出。该方法在治疗直肠前突时患者创伤小、几乎不出血、术后恢复快，经随访，术后疗效满意[5]。
1.3.4近年来我科对8例结肠冗长综合征患者，行乙状结肠切除术治疗慢性传输性便秘，手术过程中6例行肛门内括约肌松解术。手术后患者便秘症状均明显改善。其中2例术中未行肛门内括约肌松解术，术后患者大便每日一次，但自觉解大便困难。对上述8例患者行科内讨论后认为，长期慢性便秘患者，肛门内括约肌均增生肥厚，仅切除乙状结肠不能完全缓解解大便困难症状，术中行肛门内括约肌松解术对便秘患者排便困难症状的改善有良好疗效。
1.3.5肛肠疾病中治疗肛瘘、肛周脓肿时本身对肛门括约肌有不同程度损伤，故手术中不再行肛门括约肌松解术。
1.3.6文献资料显示，肛门内括约肌松解术在治疗小儿先天性巨结肠、低位直肠癌等疾病中也可应用，但我科尚未开展，本文中不予阐述。
2.总结
肛门内括约肌松解术在肛肠科手术中得应用范围非常广泛，手术疗效满意。在治疗混合痔、肛裂、出口梗阻型便秘时可广泛应用。在实际临床操作中，熟练掌握手术技巧，严格把握括约肌松解程度，尤其老年人手术时要相对少的松解或不予松解，术后出现肛门失禁的情况就不会发生。总之，把握好肛门内括约肌松解术的操作细节及松解度，以及在肛肠科手术中的正确应用，不仅能减轻病人的痛苦、提高治疗效果，而且能明显减少并发症，值得在肛肠手术中推广应用。
【参考文献】
[1]孟荣贵.现代肛肠外科手术图谱[M].河南：河南科学技术出版社，2003：102-115.
[2]徐廷翰.中国痔瘘诊疗学[M].四川：四川科学技术出版社，2008：334-348.
[3]陈洪林.内括约肌侧切术联合中药治疗混合痔术后伤口愈合迟缓[J].四川中医，2003，10（4）：108-109.
[4]金淳民.混合痔外剥内扎加内括约肌侧切术临床观察[J].结直肠肛门外科，2008，04：88.
[5]李春雨，张有生.实用肛门手术学[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，2005：129-136.
论文作者:唐君,王德莉
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第17期
论文发表时间:2017/6/23
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