周甲东1 杨磊2
（1云南大学校医院；2昆明医科大学第一附属医院；云南昆明650000）
【关键词】肺肿瘤;畸胎瘤;病例分析
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）11-0154-01
肺畸胎瘤是来源于生殖细胞以肺为中心的罕见的肿瘤，由生殖细胞的外、中、内3个胚层演化成多种组织成分，可以为软骨、支气管、平滑肌、牙齿、肠黏膜、骨骼及神经血管等成分。这些组织成分多构成一种良性肿瘤，即成熟性肺畸胎瘤。1839年由Mohr首次报告[1]。国内外报告病例不多见，以往也仅见个例报道[2-3]，现将笔者遇到的1例报告如下。
1、病例资料
患者，男，56岁，农民。患者因“间断咯血，胸闷10年”就诊。患者10年来间断出现咯血，为鲜血，每次量10～20ml不等，时有胸闷，曾咳出黄白色毛发样物，无咳痰、发热、心悸、呼吸困难等症。至当地基层医院就诊，行胸片检查提示右上肺厚壁空洞，其内可见气液面，考虑肺脓肿可能，予以抗感染治疗，症状有所缓解。但仍间断出现咯血症状。1年前又因咯血，行胸部CT检查，提示右肺上叶前段可见厚壁空洞，其内可见多个“空气新月征”，考虑曲菌球可能，给予药物治疗，疗效不佳。1月前再次出现咯血，至昆明医科大学第一附属医院就诊。查体：T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：128/76mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，双下肺呼吸音稍减弱，无胸膜摩擦音。血常规示：RBC：3.29×1012，HGB：92g/L，WBC：7.8×109，NEV%：79.1%，PLT：452×109/L,D-二聚体定量0.78ug/ml。甲胎蛋白（AFP）：15ug/L，癌胚抗原（CEA）：4ug/L。胸部X线检查提示右肺中上野近肺门区占位，考虑中央型Ca（图一），进一步给以胸部CT（平扫+增强）检查，提示右前上纵膈及右肺叶混杂密度团块影，其内密度不均，可见软组织及脂肪密度影，多考虑畸胎瘤并临近肺叶、支气管侵犯（图二），胸部MRI检查，提示右前上纵膈及右上肺含脂肪成分占位性病变，考虑畸胎瘤并邻近肺叶受累可能，肿块与升主动脉紧邻但分界尚清，双侧胸腔少量积液(图三)。胸外科手术探查见胸膜广泛粘连，见包块位于右肺上叶内，紧贴右前上纵隔，紧邻上腔静脉及奇静脉弓，肿瘤大小为10×8cm，与右侧心包紧邻，未明显侵犯心包，掀起肿瘤后，再次确定肿瘤位于右肺上叶。送病理检查，病理标本肉眼所见为毛发及钙化，病理诊断：（右肺上叶）成熟性囊性畸胎瘤；支气管周围淋巴结反应性增生2枚（图四）。
2.讨论
畸胎瘤最常发生于卵巢、睾丸、纵隔、也有腹膜后、骶尾部等，而发生于肺部者较罕见。根据其组织来源、分化及特征可分为成熟性畸胎瘤、幼稚的畸胎瘤及恶性畸胎瘤三大类。其中以成熟性畸胎瘤多见[4]。纵隔畸胎瘤的发生，一般认为是由于胚胎时期第3、4对鳃弓发育异常而致，主要为部分多潜能组织，并随心血管的发育进入纵隔所致[5]。而肺内畸胎瘤的发生与胸腺的始基第3对咽囊有关[6]。畸胎瘤的特征表现为肿瘤内有脂肪密度，骨骼或钙化。肺内畸胎瘤和纵隔畸胎瘤都有典型的畸胎瘤样改变，多为良性，实质性肿瘤小部分为恶性[7]。
由于肺畸胎瘤的临床表现及胸部X线检查无特异性，故会造成误诊及漏诊。该患者曾依据肺内厚壁空洞，可见“空气新月征”等，被诊断为肺脓肿及曲菌球可能，并给以治疗，最终效果不佳。当患者再次咯血时，根据右肺门中上野不规则团块状影，加之年龄、长期咯血症状等，入院胸部X线检查也曾考虑中央型肺癌可能。进一步检查胸部CT及胸部MRI检查发现肿块密度不均，有软组织、脂肪影时，多考虑畸胎瘤。进一步考虑则该患者影像学检查符合肺畸胎瘤的一些特征，如位于肺上叶，肿瘤内缘与纵隔相连，与纵隔的夹角为锐角，且瘤体中心在肺内。最终病理确诊为肺畸胎瘤。因此肺畸胎瘤在术前易被误诊为肺脓肿、曲菌球、肺癌、结核球等疾病，胸部CT或磁共振有助于诊断，手术病理诊断是金标准。
为了减少肺畸胎瘤的误诊，可以采用以下方法：①要详细询问病史，如是否有长期间断咯血，有无咯出黄白或灰白的毛发物等典型临床表现；②需结合多方面影像检查，胸部X线检查往往无特异性，但如果发现肿块内有牙、骨骼等特异性影像就可以确诊，然而这种情况少见，因此X线检查不能发现典型肺畸胎瘤改变时，要进一步检查，CT及MRI检查如发现肿块表现为混杂密度影，其内可见软组织、脂肪、骨质、牙齿、钙化等征象时，就有定性诊断价值。
肺畸胎瘤治疗方法首选手术切除，由于绝大部分肺畸胎瘤为良性畸胎瘤，故手术切除可获痊愈。若不及时手术切除肿瘤，患者可因严重感染、大咯血或肿瘤恶变（仅占1%）致死[8]。
参考文献
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[2]Iwasaki T,Iuchi K,Matsumura A,et al.Intrapulmonary mature teratoma.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,2000,48(7):468-472.
[3]全燕,李福祥,张彦．纤支镜检查发现左肺舌叶畸胎瘤 l例[j]．中华肺部疾病杂志(电子版),2009,2(1):87—88．
[4]刘彤华.诊断病理学[M].第2版．北京:人民卫生出版社,2006:6．
[5]王怀娥,尚延海,朱淑梅.小儿纵隔畸胎瘤的影像特点.医学影像学杂志, 2003,13(12):900-902.
[6]Trivedi SA,Mehta KW,Nanavaty JM.Teratoma of the lung: Report of a case.Br Dis Chest,1996,60(3):156-159.
[7]蓝水洪 王新华 陈君峰.右肺上叶、中纵隔并发成熟性畸胎瘤1例.中国肺癌杂志,2011,14(5):459-462.
[8]Morgan DE, Sanders C, McElvein RB,et al.Intrapulmonary teratoma: A case report and review the literature.Thorac Imaging,1992,7(3): 70-77.
论文作者:周甲东1,杨磊2
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第11期
论文发表时间:2019/3/12
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