（山东省莱芜市人民医院妇产科 山东莱芜 271100）
【摘要】目的：探讨不明原因复发性流产患者采用淋巴细胞免疫治疗的临床疗效。方法：不明原因复发性流产患者21例，于孕前、孕后采用淋巴细胞皮内注射法进行免疫治疗，观察并分析其妊娠结局。结果：失访2例，妊娠者17例，再次流产者2例，胎儿畸形引产1例，治疗成功率82.4%(14/17)。共分娩13例，12例单胎妊娠者新生儿平均体重3700±406.20g，1例双胎妊娠新生儿体重2700g；2800g。顺产8例，剖宫产5例。新生儿均发育正常。结论：淋巴细胞免疫治疗有较高的妊娠成功率，并且简单可行、安全，妊娠结局、分娩结局良好。但同时应全面筛查原因，循因施治，才能获得良好的妊娠结局。
【关键词】不明原因复发性流产；免疫治疗；淋巴细胞；妊娠结局
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）12-0126-02
Analysis of lymphocyte immunotherapy in the treatment of 21 cases of unexplained recurrent spontaneous abortion
Lv Yan,Gao Zheng,Liu Wenfeng
Obstetrics and Gynecology Department,LaiWu people’s Hospital of Shandong Province,271100,China
【Abstract】Objective To explore the effectiveness of lymphocyte immunotherapy in treating patients with unexplained recurrent spontaneous abortion(URSA).Methods There were 21 URSA accepted lymphocyte injection before and after their pregnancy.Pregnancy outcomes were assessed.Results 2 cases were lost,2 cases underwent spontaneous abortion once again,1 case was fetal malformation.The success rate of pregnancy was 82.4%(14/17).13 cases were delivery,The average weight of newborn in 12 single gestations is 3700±406.20g.The weight of newborn in multiple gestation is 2700g and 2800g.8 cases were spontaneous delivery and 5 cases were Caesarean delivery.All newborn infants development was normal.Conclusion Lymphocyte immunotherapy has curative effect on URSA,which was not only simple and feasible but also safe.The patients received lymphocyte immunotherapy achieved the good pregnancy and delivery outcomes.Meanwhile it is important to screen the reasons for abortion.In order to achieve good pregnancy outcome treatment must be individualized for each case.
【Key words】Unexplained recurrent spontaneous abortion;Immunotherapy;Lymphocyte;Pregnancy outcomes
复发性流产是指与同一性伴侣连续发生2次或2次以上自然流产，其发病原因复杂，包括遗传、内分泌、解剖、感染、自身免疫等因素，但仍有50%～60%的患者原因不明，称为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)[1]。URSA被认为主要与免疫因素造成封闭抗体缺乏有关，淋巴细胞主动免疫疗法成为现阶段治疗URSA成功率较高的办法。现报告如下。
1.资料和方法
1.1 研究对象
2012年5月至2014年10月莱芜市人民医院收治的URSA患者共21例。所有患者均符合以下标准[2]：(1)有2次或2次以上早期自然流产或胚胎停育史；(2)夫妇双方染色体核型分析正常；(3)排除生殖道解剖结构异常；(4)排除感染；(5)卵巢排卵正常，排除内分泌疾病；(6)自身抗体检测：抗核抗体系列、抗心磷脂抗体、抗甲状腺抗体均为阴性；(7)ABO、RH血型相合，或ABO血型不合者抗体效价≤1:64；(8)血栓前状态有关检查：血浆D一二聚体、纤维蛋白原降解产物、血凝系列、全血分析正常；(9)封闭抗体阴性。丈夫或第三方血液乙肝、丙肝、获得性免疫缺陷病毒和梅毒螺旋体检查均阴性，符合献血员要求。年龄25～36岁，平均年龄(28.62±3.11)岁；平均基础FSH(7.70±2.28)mIU/mL，随访时间截止2015年2月。其中18例采用丈夫静脉血获取淋巴细胞，3例采用第三者血静脉血获取淋巴细胞；17例妊娠病例中，2例为妊娠后才开始治疗。
1.2 封闭抗体检测方法
抽取患者外周血2ml，分离血清并于-20℃保存备用。用ELISA法进行测定，所用试剂为莱姆德公司生产，操作按说明书进行。
1.3 淋巴细胞主动免疫治疗方法
治疗前告知患者治疗意义、治疗过程及注意事项，并签署知情同意书。首先抽取丈夫(或第三个体)外周血20mL，加肝素抗凝，无菌条件下常规分离提取淋巴细胞，用生理盐水洗涤3次后调至淋巴细胞浓度为(2～4)×107/mL细胞悬液量1mL，用皮内注射的方法，注入女方手臂皮内6～8个点。采用每疗程免疫治疗3次，每次间隔2～3周，1疗程结束后鼓励6个月内妊娠，确定妊娠后再继续进行免疫治疗，方法同孕前，治疗3～4次，直至孕12周左右。
1.4 评价指标
治疗成功纳入标准未再次发生流产并且符合以下任何一项：(1)妊娠大于28周，B超提示宫内活胎，胎儿、胎盘、羊水均未见异常；(2)已经分娩正常活婴者。
2.结果
21例患者中，2例失访，1例治疗结束后2年未孕，1例在试孕中，15例自然妊娠，2例为促排卵妊娠，再次流产者2例。胎儿畸形引产1例，治疗成功率82.4%(14/17)，流产率11.7%。有16例妊娠者（包括失败后再次妊娠者）于获知妊娠的最早时间（大约停经25～40天之间）检查过孕酮及血β-HCG值，孕酮值35.3±14.0ng/mL（15.9～86.68）。所有病例治疗期间均未发生过敏反应，孕期随访中未发现传染性疾病，未出现移植物抗宿主反应，无出血倾向，无产前子痫。见表。
3.讨论
URSA与妊娠免疫耐受异常、生理性免疫抑制反应减弱有关，其中封闭抗体缺乏占病因构成大部分，此外还涉及到CD4+／CD8+T淋巴细胞比例和Thl／Th2细胞比例失衡，调节性T细胞数量及功能下降，自然杀伤细胞毒力增强，巨噬细胞功能异常，人类白细胞抗原组织相容性增加等，从而导致胚胎遭受免疫排斥而流产[3]。正常生育妇女体内存在一定水平的封闭抗体，在妊娠期间，这种抗体可以与母胎界面上来自父方的抗原相结合，而使胎儿不能被母体免疫系统识别，免受母体免疫系统的攻击。淋巴细胞主动免疫治疗的原理是基于通过对母体进行大剂量的父系或第三者的淋巴细胞注射，刺激母体免疫系统，使母体能够产生足够量的封闭抗体，从而在下一次妊娠时结合到胚胎的父系抗原上，形成“封闭”抗体。结合病人的经济承受能力及刚开始的预治疗发现每疗程3次，两疗程法能达到较高的封闭抗体滴度，故孕前治疗结束后直接让患者试孕。
复发性流产免疫治疗的成功与患者流产原因的筛查有密切关系。两例免疫治疗后先流产的病例及治疗后未孕病例其复发性流产均存在多个原因。编号201305患者子宫输卵管造影提示一侧输卵管未显影，考虑输卵管梗阻，未考虑生殖道解剖异常。按照URSA流程进入免疫治疗，结束后很长时间未妊娠，后经腹腔镜检查证实为单角子宫。其复发性流产的病因应该还有生殖道解剖异常。试孕接近1年后妊娠，孕后未行免疫治疗再次自然流产，孕后加强免疫治疗后妊娠成功。编号201314患者，免疫治疗结束后孕60天自然流产，追述病史发现患者在上级医院查抗β2糖蛋白抗体阳性。编号2013007治疗结束后2年仍未妊娠，原因不明，上级医院建议行IVF-ET。截止随访结束日期仍未妊娠。提示复杂性流产病因复杂多样，缺乏特异性临床表现，循因施治才能获得良好的妊娠结局。
从现有资料回顾性分析分析发现：（1）成功妊娠患者孕酮值波动较大，15.9～86.68ng/mL均能妊娠成功。（2）编号2013014患者行免疫治疗后第一次妊娠孕60天自然流产而第二次妊娠成功。两次孕酮值分别为29.4ng/mL和22.7ng/mL。由此可见孕酮值的高低不能很好预示妊娠结局。有研究认为随机血清孕酮水平不是评价黄体功能是否足够的一个有效的临床诊断工具[4]。我们的结果与其一致。相反医学疾病可能导致黄体功能异常，如泌乳素升高和甲状腺功能异常，复发性流产的患者筛查这些疾病并进行适当治疗比单纯黄体支持更有意义。
虽然URSA的患者均已行染色体检查排除父母染色畸形，但是因为有反复流产的情况存在，不排出是胎儿染色体异常所致，以后的检查中必要时行羊水穿刺以排除染色体异常导致的胎儿缺陷。其次增加样本量、设立随机对照研究来进一步研究此项技术的相关适应症及有效性。
总之，对URSA患者进行淋巴细胞主动免疫治疗，可调节母体免疫功能，使母体对胚胎处于免疫耐受状态，提高URSA患者妊娠成功率，疗效显著且简单可行，无明显不良反应，值得在临床上推广应用。
【参考文献】
[1]Toth B,JESCHKE U,ROGENHOFER N,eta1．Recurrent miscarriage：current concepts in diagnosis and treatment[J].Journal of Reproductive Immunology,2010，85(1):25-32．
[2]刘国杰,张莹.同种免疫型复发性流产的病因及临床诊治[J].中国医药指南,2014,(22):386-387.[3]邱佩佩,李小英.原因不明复发性流产患者Th1/Th2型细胞因子的表达分析[J].中国妇幼保健,2015,30(9):1414-1416.
[4]Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.The clinical relevance of luteal phase deficiency:A committee opinion[J].Fertility Sterility,2012,98(5):1112-7.
论文作者:吕艳,高争,刘文凤
论文发表刊物:《心理医生》2015年12期供稿
论文发表时间:2016/5/9
标签：免疫论文; 淋巴细胞论文; 抗体论文; 患者论文; 复发性论文; 母体论文; 异常论文; 《心理医生》2015年12期供稿论文;