浙江省金华市中心医院 321000
【摘要】总结了应用亚低温疗法治疗重度窒息复苏后新生儿的相关护理措施，护理重点为治疗期间维持目标体温的稳定，密切监测神经系统症状，持续心肺监护，严密监测生命体征及尿量的变化，加强全身皮肤护理。认为亚低温疗法作为新的治疗新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）方法，虽有一定的风险，但在亚低温治疗过程中，严格掌握亚低温疗法的适应症与体温控制，严密观察各系统的临床表现，制定完善的护理措施，可以更好地护理患者，提高亚低温疗法的成功率，降低风险。结果：本组新生儿重症窒息12例，治愈8例、好转2例、死亡1例，未出现1例严重并发症。
【关键词】新生儿；缺氧缺性脑病；亚低温；护理
【中图分类号】R272.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-346-02
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）发病率约为活产儿的１‰～８‰，其中１０％～２０％在新生儿期死亡，存活者中２５％～３０％可留有远期神经发育后遗症［１］。新生儿窒息为新生儿最常见症状，也是新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。亚低温疗法是一种以物理方法将患者体温降低到预期水平而达到治疗疾病的一种方法。一般将28～35℃划为亚低温的范畴，但由于32℃以下低温在临床上可能带来许多并发症，故通常使用32～35℃亚低温治疗。亚低温对脑血流有调节作用，可降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢，减少兴奋性氨基酸的释放，减少氧自由基的生成，减少神经元坏死和凋亡，促进细胞间信号传导的恢复，减轻脑水肿和降低颅内压等效果。有实验证实，体温每降低1℃，脑部耗氧率就可减少5%。亚低温具有简捷、快速、有效等优点，便于复苏后即刻实施，应用亚低温疗法的最佳时机在6h之内，愈早效果愈好。以我院收治的12例窒息患儿，护理效果显著，具体报道内容如下。
1资料及方法
1.1一般资料 入选标准[2]：2014年2月～2015年2月我院收治的12例窒息患儿，男4例，女8例，最小38周，最大42周，平均体重（3148.3±212.5）g。纳入标准：①所有患者经诊断均符合新生儿窒息诊断标准；②胎儿出生时体重＞2500g，胎龄＞36周，窒息患儿出生后同时具备2个神经系统异常表现，如：惊厥、昏迷、脑电图异常、肌张力异常、反射异常及姿势异常等；③所有患儿家属均签署知情同意书。
1.2方法 本组窒息患儿行全身亚低温治疗，实施亚低温治疗，提倡窒息后尽快开始，最适宜在出生后6h内使用，持续72ｈ，这是减少脑损害最佳治疗时间窗，置于远红外辐射床，环境温度控制在22～24℃，床温控制在32～35℃，给予全身亚低温治疗，应用半导体循环水降温仪将变温毯包裹于患儿头部及全身，水温控制在 6～12℃，以直肠温度为温控标准，使体表皮肤温度维持在（33.5±0.5）℃。将温度传感器探头放置于新生儿的直肠内，直肠温度控制在34℃左右，常规治疗72h后遵医嘱予以停止亚低温治疗。
2护理
对中度和重度缺氧缺血性脑病患儿进行严格的监护[3]。本组患儿的护理方法主要有生命体征监测、神经、呼吸、循环、泌尿系统护理、皮肤护理及营养支持。
2.1体温的监测及护理 维持目标体温的稳定是亚低温治疗安全性的关键，在一定程度上决定了亚低温治疗的疗效，同时与治疗期间有无并发症的发生以及并发症的严重程度密切相关。降温前，将降温仪温度调整为 33.5-34℃，并将温度感受器插入直肠 5 cm，在大腿内侧处将其固定下来，持续监测直肠温度。病人直肠温度在 30~120 min 内降至 34.5℃，之后维持此温度 72 小时，降温期间每30分钟观察并记录直肠温度，使降温速度每小时<1℃，稳定后改每1小时观察并记录直肠温度。期间观察患儿心率、血压变化及有无寒颤出现。稳定期应根据患儿直肠温度及时调整水温，使其维持在目标温度。亚低温治疗 72 h 后，撤除降温毯，仍持续监测直肠温度。复温期间直肠温度升高每小时不超过1℃，均于2~4h内恢复正常体温，未出现并发症。观察有无呼吸增快、皮氧下降、三凹症等情况出现，甚至因复温过快而出现如凝血功能障碍、反跳性高血钾和低血容量休克等并发症。
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2.2神经系统监测及护理 重度窒息复苏后的新生儿脑部缺氧缺血严重，应警惕脑水肿、颅内高压、颅内出血。对神经系统症状的观察尤为重要。重点观察神志，注意观察有无意识障碍。在亚低温状态下，新生儿一般给予镇静，细心观察瞳孔变化，是否等大等圆，对光反射的变化。还有四肢肌张力的变化，有无抽搐；前囟的紧张度，头围变化。每班动态监测，详细记录。新生儿在复温后神志逐渐恢复，均无抽搐。尽早实施营养脑细胞、推拿按摩、高压氧等综合治疗，促进神经功能的恢复。后期新生儿行为神经测定评分均满意。
2.3呼吸系统监测及护理 低温容易导致患儿呼吸减慢以及咳嗽反射、吞咽反射减弱，因此要密切监测其呼吸频率和节律。多翻身、拍背，给新生儿取头高30°斜坡卧位。保持正确体位，不仅可以减轻颅内高压，预防脑疝，还可以改善呼吸，防止呕吐、反流导致窒息。由于患儿存在意识障碍、吞咽功能差等特点，常出现呼吸道分泌物黏稠排出困难的情况，结果会导致患者呼吸困难，这种情况要一定设法避免。如出现呼吸衰竭，SPO2 小于 90%，及时给予 NCPAP 或呼吸机呼吸支持，维持 SPO2 在 90%以上。当患儿呼吸频率<20次/分、出现点头样或叹气样等中枢性呼吸时应立即气管插管呼吸机支持治疗。
2.4循环系统监测及护理 新生儿会由于低温而出现心率减慢、血压降低的情况。甚至当温度降低过多时，还会出现心血管功能紊乱、心律失常，更甚者会因室颤而死亡。在治疗中心电监测仪心率维持在 95 ~110//次/min，每小时监测血压，平均动脉压维持在 35 mmHg 以上，如心率小于 90 次/min，平均动脉压小于 35 mmHg，给予多巴胺 5μg/（kg?min）静脉输注改善循环，使平均动脉压维持在 35 mmHg以上，心率维持在 100 次/min 左右，如循环仍不能改善，要及时退出治疗。
2.5肾功能监测及护理 新生儿窒息后肾脏功能存在一定损害，常出现少尿，皮肤水肿等，因此需要记录24h进出量，尤其是尿量的变化。发现少尿时，可遵医嘱给予利尿剂改善症状，维持尿量>1ml/（kg.h），定时监测肾功能和血气分析，维持水、电解质及酸碱平衡。若患儿可能出现尿潴留，护士要认真观察，采取膀胱按摩或留置尿管给予解决。一般低温治疗结束后自 主排尿会恢复。
2.6皮肤护理 患儿处于低体温状态下时，皮肤血管会收缩，同时血液的粘 稠度会相应提高，血流速度也会减缓。此时，患儿最易发生硬肿和水肿现象。住院治疗期间密切观察患儿四肢末梢循环状态，保持皮肤清洁、干燥，严格做好交接班，及早发现皮肤异常情况。定时翻身2h，进行皮肤按摩、拍背，变换体位时头部保持中立位，身体侧卧30°，抬高下肢，精心护理。
2.7营养支持 因低温下肠蠕动减弱，消化酶分泌减少，吸收功能受到限制，同时脂肪酸释放，组织细胞氧化产热过程需葡萄糖参与并增加氧耗，易发生低血糖，加重脑损伤［4］。因此，亚低温治疗期间保持液体匀速输入，维持血糖在正常范围，有利于组织的生长和修复，治疗期间常规禁食，予全胃肠外营养支持，经静脉泵入脂肪乳、水溶性维生素、脂溶性维生素、氨基酸、电解质等；治疗结束，复温至正常体温后开奶，给予鼻饲喂养。由于亚低温治疗期间胃肠道处于低温状态，开始喂养后易发生坏死性小肠结肠炎（NEC），早期表现仅有腹胀及胃潴留等，后期可出现便血、中毒性肠麻痹、感染性休克等重症症状［5］，因此，在鼻饲喂养期间密切观察患儿有无相关症状，及早发现NEC。本组患儿治疗期间常规禁食，予全胃肠外营养支持，无1例发生NEC。
3结果
本组新生儿重症窒息12例，治愈8例、好转2例、死亡1例，未出现1例严重并发症。
4小结
HIE患儿的治疗与护理十分重要，通过及时的治疗与全面的护理，可以提高临床治愈率，降低并发生发生率。HIE患儿行亚低温治疗，可降低病死率和伤残发生率。治疗期间维持稳定的目标温度是治疗的关键，在一定程度上决定了亚低温治疗的疗效，同时做好体温、神经系统、循环系统、肾功能的监测及护理，加强皮肤护理、营养支持，可预防或减少亚低温治疗期间各类并发症的发生。在各项护理措施全面落实的基础上，保证了临床疗效，提高了护理质量，使患儿实现了早日康复。
参考文献：
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[2]卫生部新生儿疾病重点实验室．亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案（2011）[J].中国循证儿科杂志，2011，6（5）：337-338.
[3]王利舟，陈建民．选择性头部亚低温治疗中重度新生儿缺氧缺血性脑病临床观察[J].山西医药杂志（下半月刊），2010，15（11）：62-63.
[4]王长芹，徐雪莲，田春莉．选择性头部亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的疗效观察及护理[J].护理研究，2009，23（9）：2472-2473.
[5]陈秀萍，程晓英．极低出生体重儿坏死性小肠结肠炎的观察及护理[J]．护理与康复，2009，8（12）：1020-1021
论文作者:陈依琳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/30
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