（建水县妇幼保健院 云南 建水 654399）
【摘要】目的：观察小剂量罗哌卡因复合芬太尼蛛网膜下腔阻滞，与应用等剂量单纯罗哌卡因相比，能否更为安全、有效地用于急诊剖宫产术。方法：2014年5月—2014年9月在本院进行急诊剖宫产的单胎产妇60例，随机分为罗哌卡因复合芬太尼组和单纯罗哌卡因组，产妇左侧卧位下于 L3-4间隙用针内针方法行腰-硬联合麻醉，分别用罗哌卡因复合芬太尼或单纯罗哌卡因蛛网膜下腔注入。记录患者麻醉前、给药后心率、血压、呼吸变化，麻醉平面、麻醉起效时间、下肢运动神经阻滞情况，硬膜外追加局麻药、使用升压药、术中疼痛、肌松不满意情况，记录新生儿体重、出生 1 min APgar 评分，产后出血量。结果：麻醉平面复合芬太尼组高于单纯罗哌卡因组（P<0.01），麻醉起效时间复合芬太尼组长于单纯罗哌卡因组（P<0.05），血压麻醉后较术前降低（P<0.01），给药后5 min、7 min单纯罗哌卡因组低于复合芬太尼组（P<0.01，P<0.05），呼吸频率复合芬太尼组给药后较术前降低（P<0.01，P<0.05），使用升压药单纯罗哌卡因组高于复合芬太尼组（P<0.01），关腹痛单纯罗哌卡因组高于复合芬太尼组（P<0.05），皮肤瘙痒复合芬太尼组高于单纯罗哌卡因组（P<0.01），呼吸频率、运动评分组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：罗哌卡因复合芬太尼蛛网膜下腔阻滞与等剂量单纯罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞相比，麻醉效果更加确切，产妇血流动力学更加平稳、关腹时牵拉痛的发生率明显降低，镇痛更完善。
【关键词】罗哌卡因；芬太尼；腰 -硬联合麻醉；急诊剖宫产
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）03-0030-03
Small doses of luo pp because compound fentanyl and isodose, pure pp because waist - hard combined anesthesia clinical observation for emergency cesarean section Lv Yan.Jianshu maternity and child care industry, Yunnan province, Jianshui 654399, China
【Abstract】Objective Observe small doses, pp because the compound fentanyl subarachnoid block, and application of isodose, pure pp, compared to paid can be more safe and effective for emergency cesarean section. Methods In May 2014 - September 2014 in our hospital for emergency cesarean section in single fetal maternal 60 cases, were randomly divided into ROM pp because the compound fentanyl group and pure pp because group. Record before anesthesia, patients with heart rate, blood pressure, breathing change after the treatment, and so on and so forth. Results Anesthesia plane compound fentanyl group is higher than pure ROM pp because group (P < 0.01), the anesthesia effect time compound fentanyl group leader in pure ROM pp because group (P < 0.05), respiratory frequency compound fentanyl group compared with preoperative reduced after the treatment (P < 0.01, P < 0.05), the use of vasopressors, pure pp paid higher than that of compound fentanyl group (P < 0.01). Conclusions ROM pp because the compound fentanyl subarachnoid block and isodose pure pp compared because subarachnoid block, anesthesia effect is more precise, maternal hemodynamic more smoothly, significantly lower the incidence of pull when closed abdominal pain, pain more perfect.
【Key words】ROM. pp paid; Fentanyl; Waist - hard combined anesthesia; Emergency cesarean delivery
剖宫产术的麻醉目前大多采用腰硬联合椎管内麻醉（CSEA）技术。有研究显示，阿片类药物复合局部麻醉药蛛网膜下腔阻滞可以产生协同效应减少局麻药的用量，增强阻滞的效果，抑制牵拉反应，增加产妇的舒适度，使其安全地度过围产期。本研究旨在观察小剂量罗哌卡因复合芬太尼蛛网膜下腔阻滞，与应用等剂量单纯罗哌卡因相比，能否更为安全、有效地用于急诊剖宫产术。
1.临床资料
1.1 一般资料
2014年5月—2014年9月在本院进行急诊剖宫产的单胎产妇60例，孕周38～42周，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄17～40岁，体重 61～89 kg，无椎管内麻醉禁忌症，排除胎儿畸形、妊娠合并内科疾病和妊娠期高血压疾病患者，随机分为罗哌卡因复合芬太尼组(LF组)30例和单纯罗哌卡因组(LP组)30例。
1.2 方法
所有产妇均不给术前药，入室后行心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度、呼吸监测，麻醉前开放外周静脉给予乳酸钠林格液200 ml～300 ml，两组产妇均在左侧卧位下于L3-4间隙用针内针方法行腰-硬联合麻醉（由同一麻醉医生操作，以期减少误差），LF组使用0.75%罗哌卡因1.3 ml(9.75 mg)+芬太尼0.3 ml(15 ?g)+10% GS 0.9 ml总容量2.5 ml，LP组使用0.75 %罗哌卡因 1.3 ml(9.75 mg)+10% GS 1.2 ml总容量2.5 ml，推注速度0.1 ml/s，后头侧置硬膜外导管备用，平卧后左倾手术床15°，不调节体位调整麻醉平面，给药后5、10 min针刺测试患者疼痛消失平面。监护发现患者出现低血压(MAP<60 mmHg或低于基础值的30%)或心动过缓(HR<50次/分)，给予麻黄碱或阿托品。患者在手术期间有疼痛主诉，VAS≥3分或手术者明显感觉腹肌紧张影响手术为硬膜外追加药物的指征，术后硬膜外镇痛。
1.3 观察指标
记录患者麻醉前、给药后5 min、7 min、10 min、15 min、30 min的心率、血压、呼吸变化、麻醉平面、麻醉起效时间（从注药开始至患者诉左下肢发热的时间，方法为注药开始前告知患者如出现下肢发热告诉医生，并在注药过程中不断询问），恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，用Bromage评分法（0分，无运动阻滞，能自如抬起大腿并运动膝关节和踝关节；1分，不能抬起大腿但能运动膝、踝关节；2分，不能屈膝但能运动踝关节；3分，不能屈踝关节。）记录麻醉前、给药后5 min、10 min、30 min、60 min下肢运动神经阻滞情况，同时记录患者硬膜外追加局麻药、使用升压药、术中疼痛（分别记录切皮时、开腹时、关腹时，VAS评分>2分记入）、肌松不满意（患者有疼痛主述、肌松不佳为不满意）情况，记录新生儿体重、出生1 min Apgar评分，产后出血量。
1.4 统计学处理
计量数据以平均数±标准差(x-±S)表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2组患者年龄、身高、体重、新生儿体重、新生儿出生1 min Apgar评分、产后出血量，差异均无统计学意义(P>0.05)。麻醉平面LF组高于LP组，麻醉起效时间LF组长于LP组，差异有统计学意义（P<0.01，P<0.05）表1；两组患者麻醉前、麻醉后各时间点运动评分差异无统计学意义（P>0.05），表2；心率麻醉后5分钟LF组较术前增快， 差异有统计学意义（P<0.05），麻醉后30分钟比LP组慢，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者血压麻醉后各时间点均较术前降低，差异有统计学意义（P<0.01），给药后5 min、7 min LP组低于LF组，差异有统计学意义（P<0.01，P<0.05）。两组患者呼吸频率组间比较差异无统计学意义（P>0.05），LF组给药后各时间点均较术前降低，差异有统计学意义（P<0.01，P<0.05），表3；两组患者麻醉后恶心呕吐、硬膜外追加药、切皮痛、开腹痛、肌松不满意组间比较差异无统计学意义（P>0.05），关腹痛LP组高于LF组，差异有统计学意义（P<0.05），使用升压药LP组高于LF组，差异有统计学意义（P<0.01），皮肤瘙痒LF组高于LP组，差异有统计学意义（P<0.01），表4。
3.讨论
急诊剖宫产手术多数是由各种病因所致胎儿宫内窘迫，以及威胁母婴安全的临床症状和监测指标为指征而施行，往往需在有限的时间内娩出胎儿。因而理想的急诊剖宫产麻醉应该是起效快、镇痛肌松效果良好，血流动力学平稳，术中不良反应少、心理应激少，术后肌松恢复快、镇痛时间长、方便术后镇痛。腰硬联合阻滞麻醉具有起效迅速，麻醉效果确切，麻醉时间不受限制，局麻药用量小，局麻药中毒发生率低等优点，因此更适用于急诊剖宫产手术。
常规腰麻对心血管、及血流动力学干扰大，低血压、恶心、呕吐、呼吸困难等不良反应发生率高[1]。近年，有大量研究[2-6]结果表明小剂量局麻药与阿片类药物配伍，经蛛网膜下隙给药可有效预防术中应激反应，使心血管和血流动力学变化更稳定，但这些研究均是在加用阿片类药后，减少局麻药的基础上进行的。本研究在罗哌卡因等量的情况下进行观察，2组产妇麻醉后各时间点血压均较术前下降，但复合芬太尼组升压药的使用较单纯罗哌卡因组少，发现相同剂量的罗哌卡因配伍阿片类药后，其心血管和血流动力学变化仍然更稳定，关于蛛网膜下腔内注射芬太尼后可以减少低血压的发生率的机制目前仍不清楚，可能与复合芬太尼后减少对交感神经的阻滞范围，减弱血管扩张程度，减少腰麻后产妇MAP下降程度，从而较好的维持产妇血流动力学的稳定[7]有关。也有文献报道可能与应用芬太尼后减轻内脏牵拉痛有关，但在本研究中是在给药后5 min、10 min时两组的差异显著，而此时手术还没有开始，应与内脏牵拉痛无关。
本研究中复合芬太尼组麻醉平面较单纯罗哌卡因组高，有研究认为，芬太尼与脊髓等神经组织的亲和力较高，蛛网膜下腔注射后可经过脊髓后角直接作用于阿片受体，蛛网膜下腔注射后容易向头侧扩散，进而弥漫至头端以发挥较高平面的镇痛作用。本研究中复合芬太尼组麻醉起效时间较单纯罗哌卡因组延长，因记录时间为从注药开始至患者诉左下肢发热的时间，其原因是否与复合芬太尼后，减少对交感神经的阻滞范围或减慢阻滞速度有关，未见相关的报道。
小剂量阿片类药物蛛网膜下腔注射能够非常有效地提高产科镇痛的效果，且很少产生呼吸抑制作用，本研究中，复合芬太尼组与单纯罗哌卡因组比较，组间差异无显著性，但复合芬太尼组麻醉后各时间点呼吸频率均较术前低，差异有显著性，可能与复合芬太尼组麻醉效果确切，镇痛完善，产妇比较舒适有关。两组患者中，复合芬太尼组术中疼痛（切皮痛、开腹痛、关腹痛）的人次数显著低于单纯罗哌卡因组，提示复合芬太尼蛛网膜下腔注射后，镇痛作用增强，与既往的研究[2-6]一致。皮肤瘙痒是阿片类药蛛网膜下腔阻滞后常见并发症之一，本研究中复合芬太尼组显著高于单纯罗哌卡因组，临床研究和动物实验均显示面部是出现瘙痒的主要部位，鼻部和上面部的表现最为突出，其机制认为三叉神经核与瘙痒有密切关系，本研究中患者瘙痒的主要部位也以鼻部和上面部为多见，且瘙痒症状均比较轻，无明显的搔抓现象，不影响产妇的满意度。
综上所述，小剂量罗哌卡因复合芬太尼与等剂量单纯罗哌卡因腰-硬联合阻滞相比，具有麻醉效果更加确切，产妇血流动力学更加平稳、牵拉痛的发生率明显降低，镇痛更完善等优点，值得临床推广应用。
【参考文献】
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[7] 费宏祥，沈军梅，张蕊等.小剂量布比卡因复合芬太尼腰-硬联合麻醉对剖宫产产妇血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28(7)：692-693.
论文作者:吕燕
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第3期供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：芬太尼论文; 卡因论文; 蛛网膜论文; 统计学论文; 产妇论文; 患者论文; 差异论文; 《医药前沿》2015年第3期供稿论文;