甘肃省白银市第二人民医院妇科 甘肃白银 730900
摘要：目的：提高对双侧输卵管妊娠的临床认识及诊断，避免误诊误治。方法：报道1例双侧输卵管妊娠临床资料，并复习相关文献。结果：双侧输卵管妊娠临床表现不典型，术前诊断困难，容易误诊漏诊。结论：双侧输卵管妊娠虽罕见，术前明确诊断困难，临床医师应予以重视，术中应仔细探查双侧输卵管及卵巢情况。
关键词：异位妊娠；双侧输卵管妊娠
双侧输卵管妊娠是一种罕见的异位妊娠，术前诊断一般不会考虑双侧输卵管妊娠，临床误诊率高，本文报告我院收治的1例双侧输卵管妊娠病例，并回顾相关文献，就双侧输卵管妊娠临床表现、诊断及治疗等相关问题复习如下。
1病历摘要
患者女性，32岁，主因不规则阴道流血1月，伴下腹痛1周于2015年6月14日入院。患者平素月经规律，末次月经2015年5月13日。已婚11年，孕5产2存3，分别于2003年、2011年剖宫产术分娩1男2女，药物流产2次。入院查体：T 37.2℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 100/60mmHg 无明显贫血貌，心肺无明显异常。腹平坦，下腹部耻骨联合上见一10cm的横行手术瘢痕，下腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，伸展性好，粘膜无充血，内有少量暗红色血迹，宫颈光滑，轻微举痛及摇摆痛，子宫前位，正常大小，活动欠佳，压痛明显，右侧附件区压痛，左侧附件区未及明显异常。阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血2ml。入院完善相关辅助检查，血β-HCG 757.4mIU/ml，彩超检查提示双侧附件区均可见囊性包块，左侧6.6cm×3.7cm，内见分隔，右侧大小约4.9cm×2.6cm，形态欠规则，边界尚清。下腹部腹腔及盆腔内可见不规则液性暗区，最深处2.2cm。初步诊断：异位妊娠。急诊在硬腰联合麻醉下行剖腹探查术，术中见盆腔少量积血，子宫与腹膜广泛粘连，子宫大小正常，形态饱满，右侧输卵管壶腹部明显增粗、膨大约3cm×2cm，表面紫蓝色，伞端少量出血，右侧卵巢囊肿5cm×4cm，左侧输卵管壶腹部明显增粗、膨大约4cm×2.5cm，表面紫蓝色，伞端少量出血，左侧卵巢正常大小。双侧输卵管卵巢均与周围组织广泛粘连。术中诊断：1.双侧输卵管壶腹部妊娠伞端流产，2.右侧卵巢囊肿。患者无生育要求，征得患者及家属同意行双侧输卵管部分切除术+右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术。手术顺利，术中台下剖视标本，双侧输卵管壶腹部均可见绒毛，右侧卵巢囊肿囊壁光滑，囊液清亮。术后病理报告证实：双侧输卵管妊娠，右侧卵巢滤泡囊肿，病理号19278。术后抗炎、对症治疗，术后6天痊愈出院，出院时复查血β-HCG 51.47mIU/ml，出院后复查血β-HCG降至5mIU/ml以下。
2讨论
双侧输卵管妊娠（Biliateral tubal pregnaney）是双卵双胎在2个部位发育的一种病理妊娠疾病，是自然妊娠中一种罕见的异位妊娠（ectopic pregnaney，EP）。因双侧输卵管妊娠早期无特异性临床表现，对其认识不足，常引起误诊、漏诊，甚至导致患者重复手术。
2.1 发生率 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，在自然妊娠中发生率为1%〔1〕，近年来其发生率近年来有明显上升趋势。其中以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%〔1〕。随着辅助生殖技术的开展和发展，为众多不育症患者带来了福音，但是其并发症之一—异位妊娠的发生率也逐渐升高。文献报道，辅助生殖技术（assisted reproductive techniques，ART）增加了异位妊娠发生的危险，其异位妊娠发生率较自然妊娠高2-5倍〔2〕。但双侧输卵管同时妊娠临床较为罕见，据文献报道，大约发生率为0.3‰〔3〕。本例为本院建院近60年来第一例。
2.2 病因及发病机制 任何妨碍受精卵在输卵管内移行的因素均可造成输卵管妊娠，最常见的原因是输卵管炎症，由于输卵管慢性炎症引起管腔皱褶粘连致输卵管管腔部分阻塞，内膜纤毛缺损，肌肉蠕动能力降低，使受精卵运行延迟，阻碍受精卵及时进入宫腔而致输卵管妊娠。本例患者有2次剖宫产史，2次药物流产史，术中发现子宫与腹膜广泛粘连，双侧输卵管、卵巢均与周围组织广泛粘连，为慢性盆腔炎引起输卵管炎致输卵管妊娠。双侧输卵管妊娠可以是同时两个胚胎分别位于各侧的输卵管内，也可以是同期复孕，即同一时间排出2个卵子因2个不同机会受精。本例术中见双侧输卵管内及胚胎发育成比例，说明双侧输卵管妊娠可能为2个卵子同时受精。Issal〔4〕等认为体外授精-胚胎移植病史患者发病率偏高，胚胎虽置入宫腔内，但胚胎可在输卵管宫腔游走，促排卵药物、雌激素均可影响输卵管的蠕动致使胚胎运行至输卵管着床，还可以与以下因素有关：胚胎因素有移植胚胎的数目、移植胚胎时移植管置入宫腔的深度、移植管内的液体量、注入胚胎的力度和速度等；母体因素有生殖系统异常、内分泌异常、全身疾病及免疫功能异常。
2.3诊断与鉴别诊断 双侧输卵管妊娠由于妊娠部位特殊，缺乏典型症状，临床上常易误诊、漏诊，甚至彩超也难以明确诊断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆异位妊娠首先要排除宫内妊娠，鉴别宫内妊娠早期在于动态观察，有些患者月经不规律，孕囊在停经几周甚至更迟才出现，早期的声像图与异位妊娠受性激素影响，子宫增大，内膜呈蜕膜样改变相似，不易鉴别，需等待4-5天后复查鉴别。附件包块是诊断异位妊娠的关键，附件包块有孕囊型、囊肿型，如混合包块伴盆腹腔积液，应高度怀疑异位妊娠，这是由于异位妊娠多为破裂型和流产型，伴盆腔积血被盆腔腹膜包裹，与周围组织粘连，血液部分凝固形成条带状杂乱的囊实性结构。Sentilhes等〔5〕认为诊断异位妊娠时，应将 超声声像图特征与临床资料结合起来，综合分析，测定血HCG阳性，宫内无妊娠囊，宫旁及附件区无肿块时，不能轻易排除异位妊娠，要仔细观察输卵管是否增粗，回声有无变化。阴道后穹窿穿刺是简单有效的辅助诊断方法，但当子宫后屈、穿刺在宫体上、穿刺方向不正确、深度不够均可出现假阴性。超声检查可区别孕囊在宫内或宫外，并了解盆腹腔内有无积液或包块，但部分异位妊娠的超声声像图不典型，患者膀胱不充盈或检查者经验不足，可能造成误诊。在条件允许的情况下要动态观察声像图演变过程，结合临床和实验室检查，与急性阑尾炎、早期妊娠流产、卵泡小囊肿、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢肿瘤、急性出血性输卵管炎、盆腔脓肿等疾病鉴别。
2.4治疗 本例患者已生育，无生育要求，故行双侧输卵管部分切除术。对于未生育、有生育要求的患者，发生双侧输卵管妊娠时，患者不但承受手术创伤，同时还要承受家庭、社会的压力，更为重要的是担心手术后失去妊娠机会，因此，良好的沟通能解除其紧张不安心理所带来的负面影响，使患者理解手术的必要性，平静地接受手术。条件允许的情况下，Liao CY等〔6〕认为尽可能在腹腔镜下手术治疗，患者手术创伤小，术后恢复快，术中对粘连严重者可以做适当粘连分解，以利于患者日后再怀孕。此类手术在简单控制一侧出血后，应尽快检查对侧是否出血，以具体决定手术方式，术中根据生育要求可做输卵管吻合再通术，保证输卵管的完整性，尽可能地保留患者生育功能。
2.5 误漏诊原因及预防 由于双侧输卵管妊娠妊娠部位特殊，症状不典型，临床上常易误诊、漏诊，分析原因有以下几点：第一，妇科检查未能发现附件包块；由于输卵管妊娠包块往往触诊不明显，加之多数患者有盆腔粘连和/或有盆腔手术史，造成输卵管位置改变，附件包块位置不典型而漏诊；第二，B超检查漏诊，用促性腺激素诱发排卵，常有卵巢增大或出现卵巢内多个黄体囊肿等情况，影响B超医生判断，导致漏诊；第三，临床医生对双侧输卵管妊娠的警惕性不足导致漏诊，由于双侧输卵管妊娠发生率极低，临床医生一般情况下可疑一侧输卵管妊娠，可行腹腔镜检查以进一步确诊，故未能引起临床医生足够重视；第四，手术漏诊，双侧输卵管妊娠术前超声确诊较困难，临床医生在治疗过程中往往治疗单侧输卵管妊娠后结束手术，而另一侧输卵管妊娠则漏诊，致术后继续妊娠破裂出血而行二次手术。对促排卵治疗及人工授精术后妊娠的妇女，在安胎过程中 如出现不规则阴道流血、下腹部疼痛应及时进行妇科检查、超声检查及血HCG等辅助检查以确定临床妊娠情况，如宫内未见妊娠囊，为尽快明确诊断，对有适应症的患者可选择适当时机行腹腔镜检查。Martinez等〔7〕建议对拟诊为异位妊娠行探查手术时，尽管术前B超没提示双侧附件包块可能，术中处理患侧病灶外，应常规检查对侧输卵管，术中发现一侧输卵管妊娠，而另一侧输卵管有包块时，要想到同时妊娠的可能性，可疑病例均应送病理检查以排除双侧输卵管妊娠的可能。本例患者术前超声检查提示双侧附件区均可见囊性包块，但因对此病认识不足，术前未能考虑双侧输卵管妊娠，术中认真探查盆腔，发现为双侧输卵管壶腹部妊娠，及时行双侧输卵管部分切除术，避免了漏诊。
总之，临床医生应提高对异位妊娠的警觉性，仔细询问病史，尤其对有婚前性行为及停经史的患者应耐心开导，使其进行必要的检查和辅助检查；对促排卵治疗及人工授精治疗后的妊娠妇女，在黄体支持过程中 如出现不规则阴道流血、下腹部疼痛应及时就诊。借助超声检查及血HCG等辅助检查对异位妊娠进行诊断，但各种辅助检查方法均有一定的误差和局限性，对于诊断有困难的病例或有所顾忌者，应实行动态的临床观察和复查，必要时行腹腔镜检查。应注意充分利用手术时检查对侧输卵管、双侧卵巢及盆腹腔内更多脏器从而发现其他病理现象，术后组织送病理检查尽早确诊，否则可能遗漏病情，给患者带来不良后果。
参考文献：
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[4]Issat T，Grzybowski W，Jakimiuk AJ.Bilateral ectopic tubal pregnancy，following in vitro fertilisation（IVF）［J］.Folia Histochem Cytobiol，2009，47（5）：S147-148.
[5]Sentilhes L，Bouet PE，Jalle T，et al.Ultrasound diagnosis ofspontaneous bilateral tubalpregnancy［J］.AustN Z J Obstet Gynaecol，2009，49（6）：695-696.
[6]Liao CY，Ding DC.Laparoscopic mangement of spontaneous bilateral tubal pregnancies ［J］.J Minim Invasive Gynecol，2009，16（3）：247.
[7]Martinez J，Cabistany AC，Gonzalez M，etal.Bilateral simultaneous ectopic pregnancy［J］.South Med J，2009，102（10）：1055-1057.
论文作者:罗茹蓉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
标签：输卵管论文; 双侧论文; 患者论文; 异位论文; 胚胎论文; 卵巢论文; 手术论文; 《健康世界》2016年第3期论文;