Abstract: Knee osteoarthritis, KOA, is the most common chronic degenerative diseases, with symptoms like joint pain, swollen joint, joint stiffness and limitation of joint activities. Treatment of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine go in different way, each treatment has its own available therapy range and disadvantage. This article list advantages and disadvantages of Chinese Medicine and Western Medicine, which could provide suggestions and theoretical guidance for clinical research, also could provide a line of thinking when picking best method of KOA.
关键词：膝关节；骨性关节炎；中西医疗法；综述
Keywords: knee joint; osteoarthritis; treatment of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine; summary
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属于慢性退行性病变的一种，其最重要的生理病理特征包含两方面：关节软骨的退行性改变（articular cartilage degenerative change）和继发性的骨质增生(insecondary hperosteogeny)。在力学(mechanical)要素和生物学(biological)要素两个要素的协同影响下，软骨细胞（chondrocyte）、细胞外基质（extracellular matrix）、软骨下骨（subchondral）三者代谢紊乱，产生本病。KOA的最常见的症状是关节疼痛，随后会逐渐出现肿胀、关节僵硬、关节活动受限等，到疾病晚期，关节严重受损，更会出现各种畸形。迄今为止，OA的治疗和明确的定义仍然具有挑战性，而患病风险因素和它的病理生理学仍在不断地发展。当然，KOA的治疗手段也在不断进步。
KOA的治疗重在早期预防，早期可以通过控制体重、改变运动方式、功能性锻炼等来预防KOA。一旦得病，则需尽早治疗，以防进一步恶化。针对膝骨关节炎的治疗手段临床上有很多，可大致分为西医疗法、中医疗法及中西医结合疗法三种，详述如下。
1.西医治疗
1.1口服药物治疗
1.1.1非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs被认为是骨关节治疗的常规用药，对于骨性关节炎患者的静息痛和全身疼痛均有显著疗效。最新2018版骨性关节炎治疗指南仍将NSAIDs作为OA常用药物，但由于NSAIDs对心脑血管、上消化道、肾的不良反应风险，对其在临床上的应用做出了更多的限制。
在美国，每年有超过16500例患者因为口服NSAIDs药物出现胃肠道毒性反应而死亡或入院治疗。相关的心血管风险和肾病风险也同样值得重视。以上风险归因于非选择性和COX-2选择性的NSAIDs药物，尽管口服COX-2抑制剂可能会更安全。有研究[[1] McGettigan Patricia,Henry David. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2.[J]. JAMA: The Journal of the American Medical Association,2006,296(13).][1]通过Meta分析表明，口服COX-2抑制剂可使口服NSAIDs药物相关消化不良风险发生率降低12%，总体不良反应发生率降低3.7%。
对于有药物不良反应相关并发症的患者更推荐合并口服质子泵抑制剂和NSAIDs药物。有研究[[2] Brennan M.R. Spiegel,Mary Farid,Gareth S. Dulai,Ian M. Gralnek,Fasiha Kanwal. Comparing Rates of Dyspepsia with Coxibs vs NSAID+PPI: A Meta-Analysis[J]. The American Journal of Medicine,2005,119(5).][2]分析表明合并口服质子泵抑制剂和NSAIDs药物与单独服用NSAIDs药物相比，消化不良风险发生率可降低66%，总体不良反应风险可降低9%。
目前，对于口服NSAIDs药物治疗骨关节病的最佳持续时间尚不明确。有试验的Meta分析[[3] Chou R , Mcdonagh M , Nakamoto E , et al. Analgesics for Osteoarthritis: An Update of the 2006 Comparative Effectiveness Review[J]. Agency for Healthcare Research & Quality, 2011.][3]表明口服NSAIDs药物（无论是选择性或非选择性）的服用疗程时长与心血管事件风险之间并无相关关系。也有研究[[4] Luyten F P,Geusens P,Malaise M,De Clerck L,Westhovens R,Raeman F,Vander Mijnsbrugge D,Mathy L,Hauzeur J P,De Keyser F,Van den Bosch F. A prospective randomised multicentre study comparing continuous and intermittent treatment with celecoxib in patients with osteoarthritis of the knee or hip.[J]. Annals of the Rheumatic Diseases,2006,66(1).][4]表明，对于改善关节疼痛症状与关节功能，持续口服塞来昔布比间断口服疗效更佳。
1.1.2阿片类药物
阿片类药物常用于难以耐受一线用药或因全身情况不佳而使用一线药物受限的患者。总体来说，口服或皮下予以患膝或患髋患者阿片类药物可以明显改善疼痛症状和关节运动功能，但因为其带来的不良反应，阿片类药物长期服用患者往往获益有限[[5] da Costa Bruno R,Nüesch Eveline,Kasteler Rahel,Husni Elaine,Welch Vivian,Rutjes Anne W S,Jüni Peter. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or hip.[J]. The Cochrane database of systematic reviews,2014(9).][5]。
阿片类药物不良反应发生率更高[[6] Solomon Daniel H,Rassen Jeremy A,Glynn Robert J,Lee Joy,Levin Raisa,Schneeweiss Sebastian. The comparative safety of analgesics in older adults with arthritis.[J]. Archives of Internal Medicine,2010,170(22).][6]，和NSAIDs药物相比，其不良反应包括骨折事件（HR=4.47，95%CI:3.12~6.14）、心血管事件（HR=1.77,95%CI：1.39~2.24）、各种原因导致的死亡事件（HR=1.87，95%CI:1.39~2.53）。同时，因为不良反应，患者停药率比空白对照组高出4倍。
1.1.3度洛西丁
引起骨关节病疼痛的因素多样，既有炎症所致的疼痛，又有精神抑郁所致的疼痛，所以度洛西丁作为忧郁症的良药，对其的研究越来越受到重视。度洛西丁主要通过抑制中枢神经对去甲肾上腺素和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的再吸收而产生作用。对照研究[[7] Chappell Amy S,Desaiah Durisala,Liu-Seifert Hong,Zhang Shuyu,Skljarevski Vladimir,Belenkov Yuri,Brown Jacques P. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of duloxetine for the treatment of chronic pain due to osteoarthritis of the knee.[J]. Pain Practice,2010,11(1).][7]表明，口服度洛西丁的骨关节病患者疼痛症状有明显缓解（至少缓解30%的疼痛程度）。度洛西丁可作为骨关节病传统治疗中缓解疼痛的附加用药，与NSAIDs药物联合口服能够提高患者关节功能的改善[[8] Frakes,Risser,Ball,Hochberg,Wohlreich. Duloxetine added to oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for treatment of knee pain due to osteoarthritis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial[J]. Current Medical Research and Opinion,2011,27(12).][8]。但是临床使用度洛西丁的机会并不多见，主要还是源于其众多的不良反应，包括恶心、便秘、全身乏力、口干和食欲减退等等。
1.1.4神经生长因子抑制剂
近年来，神经生长因子抑制剂（NGF inhibitor）得到很多关注。有文献报道很多KOA患者的关节疼痛单纯用NSAIDs无法得到很好控制。NGF inhibitor被发现用于治疗KOA患者关节疼痛有很好的疗效。Schnitzer等[[9] Schnitzer T J , Ekman E F , Spierings E L H , et al. Efficacy and safety of tanezumab monotherapy or combined with non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of knee or hip osteoarthritis pain[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2015, 74(6):1202-1211.][9]学者发现无论在WOMAC评分还是关节功能方面，双联治疗要比单用NSAIDs更为有效。不过也有学者[[10] Hochberg Marc C,Tive Leslie A,Abramson Steven B,Vignon Eric,Verburg Kenneth M,West Christine R,Smith Michael D,Hungerford David S. When Is Osteonecrosis Not Osteonecrosis?: Adjudication of Reported Serious Adverse Joint Events in the Tanezumab Clinical Development Program.[J]. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.),2016,68(2).][10]发现NGF inhibitor的使用会增加TKA的发生率、骨坏死及OA的进展速度，所以关于NGF inhibitor的最佳安全剂量仍有待更多研究。
1.1.5氨基葡萄糖及软骨素
大多数OA诊治指南均未在指南文中明确氨基葡萄糖（Glucosamine）及软骨素(Chondroitin)的临床成效，但是鉴于口服这两种药物并未见有明显副作用的报道及其在国内两个指南中并未见反对使用，所以在临床上可酌情使用[[11] Clegg Daniel O,Reda Domenic J,Harris Crystal L,Klein Marguerite A,O'Dell James R,Hooper Michele M,Bradley John D,Bingham Clifton O,Weisman Michael H,Jackson Christopher G,Lane Nancy E,Cush John J,Moreland Larry W,Schumacher H Ralph,Oddis Chester V,Wolfe Frederick,Molitor Jerry A,Yocum David E,Schnitzer Thomas J,Furst Daniel E,Sawitzke Allen D,Shi Helen,Brandt Kenneth D,Moskowitz Roland W,Williams H James. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis.[J]. New England Journal of Medicine,2006,354(8).][11]。
氨基葡萄糖在骨关节病治疗中较为常见。但研究表明，氨基葡萄糖对于疼痛缓解并无明显作用，同时，对于其延缓骨关节病患者软骨丢失与关节结构改变的作用仍存争议。
软骨素使用对于骨关节病症状缓解不确定[[12] Hochberg M C. Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of 2-year duration.[J]. Osteoarthritis and Cartilage,2010,18 Suppl 1.][12]。一些研究[[13] Hochberg Marc C,Zhan Min,Langenberg Patricia. The rate of decline of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of chondroitin sulfate .[J]. Current Medical Research and Opinion,2008,24(11).][13]发现口服软骨素可以减慢关节间隙宽度的缩小速度（每年0.07mm，95%CI：0.03~0.10）。有研究[[14] M. Fransen,M. Agaliotis,L. Nairn,M. Votrubec,L. Bridgett,S. Su,S. Jan,L. March,J. Edmonds,R. Norton,M. Woodward,R.O. Day. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double blind randomised controlled clinical trial evaluating single and combination regimens[J]. Osteoarthritis and Cartilage,2014,22.][14]表明，联合服用氨基葡萄糖和软骨素2年对减慢关节间隙宽度的缩小速度有统计学意义，但在个体治疗中却无明显统计学差别。
1.1.6双磷酸盐
双磷酸盐（bisphosphonates, BPs）属于临床治疗骨质疏松的一类新药，能特异的与骨质中的羟膦灰石结合，抑制破骨细胞活性，从而骨吸抑制骨质吸收。近年来，关于 BPs被用于治疗膝骨关节炎[[15] Laslett Laura Louise,Doré Dawn A,Quinn Stephen J,Boon Philippa,Ryan Emma,Winzenberg Tania Maree,Jones Graeme. Zoledronic acid reduces knee pain and bone marrow lesions over 1 year: a randomised controlled trial.[J]. ARD Online,2012,71(8).][15]的文献报道越来越多。Varenna等[[16] Varenna Massimo,Zucchi Francesca,Failoni Simonetta,Becciolini Andrea,Berruto Massimo. Intravenous neridronate in the treatment of acute painful knee osteoarthritis: a randomized controlled study.[J]. Rheumatology (Oxford, England),2015,54(10).][16]学者研究了一组随机对照试验，发现双磷酸盐明显改善了KOA患者因骨髓损伤导致的关节疼痛。不过仍需更多的研究来证实软骨下骨髓损伤的恢复是否可缓解KOA的进程。
1.1.7降钙素
降钙素是一种具有32个氨基酸的肽，是一种已知的破骨细胞活性抑制剂，可用于骨质疏松的治疗。在KOA的治疗方面，之前一直处于动物实验阶段[[17] Papaioannou N A,Triantafillopoulos I K,Khaldi L,Krallis N,Galanos A,Lyritis G P. Effect of calcitonin in early and late stages of experimentally induced osteoarthritis. A histomorphometric study.[J]. Osteoarthritis and Cartilage,2006,15(4).][17][[18] Kyrkos M J,Papavasiliou K A,Kenanidis E,Tsiridis E,Sayegh F E,Kapetanos G A. Calcitonin delays the progress of early-stage mechanically induced osteoarthritis. In vivo, prospective study.[J]. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society,2013,21(7).][18]。近期Karsdal等[[19] M.A. Karsdal,I. Byrjalsen,P. Alexandersen,A. Bihlet,J.R. Andersen,B.J. Riis,A.C. Bay-Jensen,C. Christiansen. Treatment of symptomatic knee osteoarthritis with oral salmon calcitonin: results from two phase 3 trials[J]. Osteoarthritis and Cartilage,2015,23(4).][19]学者进行了临床3期研究，将降钙素用于KOA的治疗，发现降钙素改善了患者疼痛、活动度及WOMAC评分，不过对于关节间隙狭窄无明显良性影响。这与动物实验结果相悖，仍有待进一步的研究。
1.1.8鱼肝油
口服鱼肝油在骨关节病患者中备受追捧。研究人员在体外骨关节病软骨模型的试验中发现[[20] Cleland Leslie G,James Michael J. Osteoarthritis: Omega-3 fatty acids and synovitis in osteoarthritic knees.[J]. Nature Reviews Rheumatology,2012,8(6).][20]，鱼肝油中的EPA和DHA成分能够有效减缓降解酶和炎性细胞因子的表达。但临床试验并未发现口服任何剂量的鱼肝油能减慢骨关节病患者关节结构破坏的进展[[21] Hill C L , Jones G , Lester S , et al. Effect of fish oil on structural progression in knee osteoarthritis: a two year randomized, double-blind clinical trial comparing high dose with low dose[J]. Transactions of the Japan Society of Mechanical Engineers, 2013, 64(622):1890-1895.][21]。
1.2外用药物
NSAIDs和辣椒素是外用治疗KOA的常用药物，对于骨关节病的治疗效果已得到证实，但其治疗有一个很大的局限性就是长期使用会对于皮肤有很大的刺激性，可能出现局部皮肤皮疹、烧灼感、瘙痒等。
1.2.1外用NSAIDs
外用NSAIDS对于膝关节、上肢关节骨关节病均适用，其可减轻口服NSAIDs引起的胃肠道反应，且疗效和口服NSAIDs相当。外用布洛芬、1.5%双氯芬酸钠的二甲基亚砜水溶液等治疗方法均已用于实践[[22] Simon Lee S,Grierson Lisa M,Naseer Zahid,Bookman Arthur A M,Zev Shainhouse J. Efficacy and safety of topical diclofenac containing dimethyl sulfoxide (DMSO) compared with those of topical placebo, DMSO vehicle and oral diclofenac for knee osteoarthritis.[J]. Pain,2009,143(3).][22][[23] Conaghan Philip G,Dickson John,Bolten Wolfgang,Cevc Gregor,Rother Matthias. A multicentre, randomized, placebo- and active-controlled trial comparing the efficacy and safety of topical ketoprofen in Transfersome gel (IDEA-033) with ketoprofen-free vehicle (TDT 064) and oral celecoxib for knee pain associated with osteoarthritis.[J]. Rheumatology (Oxford, England),2013,52(7).][23]。外用双氯芬酸钠对于骨关节病有极佳的缓解疼痛的作用，及甚至对患者功能恢复有促进作用[[24] Deng Zhen-Han,Zeng Chao,Yang Ye,Li Yu-Sheng,Wei Jie,Yang Tuo,Li Hui,Lei Guang-Hua. Topical diclofenac therapy for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials.[J]. Clinical rheumatology,2016,35(5).][24]，对于患有KOA的老年人群一年的析因研究[[25] Peniston JH,Gold MS,Wieman MS,Alwine LK. Long-term tolerability of topical diclofenac sodium 1% gel for osteoarthritis in seniors and patients with comorbidities[J]. Clinical Interventions in Aging,2012,Volume 7.][25]证实了外用1%双氯芬酸钠凝胶的安全性，65岁前与65岁后研究人群外用药物后的心血管与胃肠道不良反应总体发生率相似。
目前对于NSAIDs的研究重点大多为患单一膝OA的患者群体，故外用NSAIDs对于患有多发关节骨关节病患者的疗效如何尚不明确。尽管如此，外用NSAIDs仍然被公认为治疗膝关节病的一线药物，尤其适用于心脑血管、胃肠道不良反应发生风险较高的患者人群。
1.2.2辣椒素
辣椒素是骨关节病药物治疗的一种外用附加治疗方法。实验证实，外用辣椒素对于膝骨关节病有明显疗效，其可以减轻患者50%的疼痛程度。总体来说，患者对于0.025%浓度的辣椒素比0.075%溶度的辣椒素更容易接受，但是因为外用辣椒素的不良反应的发生率明显高于空白对照组（13%vs.3%），故大多情况下并不提倡使用。
1.3微创治疗
1.3.1关节腔内注射
除局部用药及口服药物治疗外，关节腔内药物注射也被认为是最有效的治疗方法之一。注射进关节腔进行治疗的药物有多种，比如糖皮质激素，再比如透明质酸钠、利多卡因，还可以有超氧化物歧化酶，现在又出现了臭氧、富血小板血浆等。糖皮质激素[[26] 彭溶,潘小莉.糖皮质激素在膝骨性关节炎中的合理应用[J].中国现代医药杂志,2011,13(03):110-111.][26]，众所周知，作为激素的一员，拥有较强的抗炎效果，临床常被用来缓解痛症，但其对关节的病变并没有改善作用，不仅如此，其还会加重关节软骨的损害，加重症状。故目前主张仅对持续疼痛、炎症明显且其他药物治疗无效的 OA 患者使用，对于不得不选择关节腔内激素注射疗法时应采取小剂量、长间隔的注射原则，间隔时间≥3个月，每年注射次数≤3次，并积极监测和处理激素治疗的不良反应和可能恶化的原有合并症等[[27] 刘搏宇,李宏宇.骨性关节炎治疗方法的研究进展[J].医学综述,2015,21(24):4499-4501.][27]。透明质酸钠是临床最常用的关节腔内注射药物，对症效果较好，其疗效和安全性已得到研究证实。透明质酸钠[[28] Bostan Bora,Sen Ufuk,Güne? Taner,Sahin Seyyid Ahmet,Sen Cengiz,Erdem Mehmet,Erkorkmaz Unal. Comparison of intra-articular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis.[J]. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica,2010,44(1).][28][[29] Park J Y , Duong C T , Sharma A R , et al. Effects of Hyaluronic Acid and γ–Globulin Concentrations on the Frictional Response of Human Osteoarthritic Articular Cartilage[J]. PLOS ONE, 2014, 9.][29]作用时间长，能有效地抑制免疫损害，并能起到润滑关节、缓解关节疼痛、促进软骨修复、改善关节功能的作用，且无明显的不良反应。臭氧治疗也是近几年逐渐兴起，因为其具有消炎、镇痛的作用，常被用来注射关节腔治疗KOA，效果显著，有时还与玻璃酸钠合用。富血小板血浆因取材及制备方便快捷，被广泛应用于骨科临床治疗。国外学者[[30] Blaney Davidson E N,van der Kraan P M,van den Berg W B. TGF-beta and osteoarthritis.[J]. Osteoarthritis and Cartilage,2007,15(6).][30][[31] Azadeh Montaseri,Franziska Busch,Ali Mobasheri,Constanze Buhrmann,Constance Aldinger,Jafar Soleimani Rad,Mehdi Shakibaei. IGF-1 and PDGF-bb suppress IL-1β-induced cartilage degradation through down-regulation of NF-κB signaling: involvement of Src/PI-3K/AKT pathway.[J]. PLoS ONE,2018,6(12).][31]发现富血小板血浆用于修复软骨的机制在于其释放的多种生长因子可以促进软骨细胞增值，抑制软骨细胞凋亡，刺激软骨基质分泌。Kon等[[32] Kon Elizaveta,Buda Roberto,Filardo Giuseppe,Di Martino Alessandro,Timoncini Antonio,Cenacchi Annarita,Fornasari Pier Maria,Giannini Sandro,Marcacci Maurilio. Platelet-rich plasma: intra-articular knee injections produced favorable results on degenerative cartilage lesions.[J]. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy,2010,18(4).][32]、Fildardo等[[33] Filardo G , Kon E , Martino A D , et al. Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and preliminary results of a randomized controlled trial[J]. BMC Musculoskeletal Disorders, 2012, 13(1).][33]、Laudy等[[34] Laudy Augustinus B M,Bakker Eric W P,Rekers Mark,Moen Maarten H. Efficacy of platelet-rich plasma injections in osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis.[J]. British journal of sports medicine,2015,49(10).][34]的临床研究都说明富血小板血浆关节腔内注射效果显著。该注射可以减轻患者的疼痛反应，改善关节活动，短期效果优于玻璃酸钠。富血小板血浆具有很好的应用前景，但其作用机制尚不完全明确，且半衰期较短，应用于KOA患者的时机及有效浓度缺乏统一标准，所以解决这些问题是目前将富血小板血浆注射推广出去所迫切需要的。
1.3.2关节射频治疗
射频技术包括两种，一种称为射频热凝术（CRF），另外一种称为脉冲射频术（PRF）[[35] 孙晓迪,潘寅兵.老年骨性关节炎的诊治进展[J].实用老年医学,2017,31(01):14-19.][35]，两者在治疗方法存在一些差异。目前CRF及PRF均已用于临床研究。PRF主要以改变突触传导，产生神经调节作用为目的，通过温度及电场的改变实现。如Karaman等[[36] Karaman Haktan,Tüfek Adnan,Kavak G?nül ?lmez,Yildirim Zeynep Baysal,Uysal Ersin,Celik Feyzi,Kaya Sedat. Intra-articularly applied pulsed radiofrequency can reduce chronic knee pain in patients with osteoarthritis.[J]. Chinese Medical Association. Journal,2011,74(8).][36]对39名KOA患者行关节内PRF治疗，疗后疼痛评分均明显降低，关节功能改善。Vas等[[37] Vas L , Pai R , Khandagale N , et al. Pulsed radiofrequency of the composite nerve supply to the knee joint as a new technique for relieving osteoarthritic pain: a preliminary report.[J]. Pain Physician, 2014, 17(6):493-506.][37]对10名KOA病人行隐神经（saphenous nerve）、胫神经(tibial)、股神经(femoral nerve)、腓总神经(common peroneal nervous)及腘神经丛的PRF治疗，患者痛症反应和僵硬症状治后减轻，关节活动改善。CRF以使组织结构发生改变性凝聚失去生物活性来达到治疗目的，通过连续高频率电流输出，发生高温效应完成。有研究[[38] Marcus Schiltenwolf,C. Fischer. Choi WJ et al. Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: a double-blind randomized controlled trial. Pain 2011; 152: 481–7[J]. Pain,2011,152(8).][38]通过X线定位，在股骨内外上髁和胫骨内上髁骨膜处行膝神经分支CRF治疗。治疗后患者疼痛反应降低，关节功能改善，未出现并发症。射频治疗目前的临床试验较少，也有研究认为CRF和PRF治疗会破坏膝关节结构，不利于预后，因此需要更多临床双盲随机对照试验来进行比较证实。
与传统膝关节置换手术相比，膝关节镜手术优点明确：手术创口小、术中出血量小、术后预后快、术后出现不良反应和并发症的概率小。除此之外，对KOA患者行膝关节镜手术还可以用来判断骨关节炎患者患膝的严重程度与否[[39] 徐剑锋.骨性关节炎中关节镜的临床应用分析[J].中国医药指南,2013,11(10):99-100.][39]。适用于保守治疗效果不理想，又无关节置换手术指征的 KOA患者。该术对于关节退变严重、大龄者不适用。其对关节损坏明显者（已有内、外翻畸形）效果并不明显。关节镜下手术目的[[40] 熊应宗,朱俊琛.膝关节骨性关节炎的中西医治疗现状[J].中医药临床杂志,2013,25(12):1140-1142.][40]是清除致病因素（包括软骨组织碎屑、游离体、骨赘、损伤的半月板），消除关节活动障碍，减轻关节内各关节面的非生理性压力，减轻滑膜炎症程度，回复关节面的光滑平整，促进关节滑液的分泌。李谋山[[41] 李谋山.关节镜下膝关节骨性关节炎48例关节清理术的临床疗效观察[J].当代医学,2013,19(05):90-91.][41]对患骨关节炎患者48例行关节镜术下治疗，治疗后患者痛苦较为减弱，关节活动能力基本回复。陶生学[[42] 陶生学,张新栋.关节镜下治疗膝骨性关节炎60例临床体会[J].甘肃医药,2011,30(10):588-590.][42]对早中、晚、期三期共50例骨关节炎病患者进行关节镜清理术治疗，用统计软件对早、中、晚三期治疗前后VAS和HSS评分变化行统计分析，可以得到早、中期患者满意较高，晚期及部分中期患者满意度低。此研究可以证明对于早、中期OA患者，膝关节镜术后疗效满意，而次术对于晚期患者疗效并不显著。
1.4手术治疗
1.4.1截骨术
膝关节截骨术主要包括腓骨高位截骨术、胫骨近端高位截骨术等。
腓骨高位截骨术[[43] 张英泽,李存祥,李冀东,王飞,朱燕宾,杨光,田野.不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报,2014,35(02):218-219.][43]顾名思义，就是对腓骨高位段进行截骨术，此术式根据 “不均匀沉降”理论（由张英泽教授首提），因腓骨对膝关节外侧平台有固定支撑作用，对腓骨高位段进行截骨后，膝关节内外侧平台重归平衡，两侧负重均等，下肢力线重回正轨，达到治疗效果。腓骨截骨术适应于症状表现以内侧间隙症状为主（X线片提示膝内翻）的骨关节炎患者，这类患者通常保守疗法无效，内侧间隙变窄。众多临床研究以证实腓骨近端截骨术[[44] 赵恩哲. 腓骨近端截骨术治疗早中期膝关节骨关节炎的初期疗效及影像学评价[D].山西医科大学,2017.][44][[45] 孙鹏,艾登超,马骏,魏宏江,刘贺安,么宝满,马志强,范若焱,董竹林.腓骨近端截骨术治疗内侧间室型膝关节骨关节炎的有效率及并发症率的Meta分析[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2017,3(03):177-183.][45]治疗内侧间室OA效果显著，改善痛症，活动僵直得关节，提高患者生活幸福感。腓骨高位截骨术手术难度较高，掌握截骨的高度、长度非常关键，同时在术中需要顾护腓总神经及分支。该术近期疗效肯定，但远期疗效缺乏临床试验证明。
膝内翻畸形患者更适合选择胫骨近端高位截骨术（HTO）[[46] 于风天,魏杰,秦德安.胫骨高位截骨治疗内翻型膝关节骨关节炎的进展[J].实用骨科杂志,2015,21(06):529-533.][46]。此术式通过对胫骨高位进行截骨术可以扩大膝关节内侧间隙使其恢复正常。通过此术胫骨平台两侧压力分布由不均变为均匀分布，骨内压降低，力学轴线重归正常，痛症减轻，关节功能得到改善。胫骨近端高位截骨术囊括为2类：外侧闭口式截骨术、内侧开口式截骨术。外侧闭口式截骨术愈合快，但风险大，可能出现神经损伤、肌肉被刮除、矫正够不精确等问题。内侧开口式截骨术手术简单，切口小，不影响以后的膝关节置换术，但是伤口愈合缓慢发生率较高，容易出现内固定失败。如何选择外侧闭口式还是内侧开口式主要由术者决定。目前许多文献[[47] 刘娜,陈德生,王丙刚.胫骨结节上与结节下截骨治疗膝单间室骨关节炎对比[J].实用骨科杂志,2015,21(11):983-987.][47][[48] 沈彬,裴福兴.膝关节骨关节炎治疗进展[J].中国医学前沿杂志(电子版),2009,1(02):36-44.][48]对胫骨截骨术的早期疗效进行过报道，众多研究认为胫骨截骨术对恢复下肢力线、缓解关节痛症、恢复关节正常功能具有一定疗效，除此之外，HTO还可以对膝关节的退变过程起一定限制减缓作用，避免了膝关节炎的恶化。
1.4.2人工关节置换术
1.4.2.1单髁膝关节置换术
单髁膝关节置换术（UKA）即用人工制造的单髁膝关节取代关节腔内病变的内侧间室软骨、半月板，保存健康的韧带和其他软组织，属于比较局限的微创性的关节置换术。总体来说，在掌握良好适应症、手术技术、使用设计优良假体的前提下，单髁置换拥有和全膝置换类似的生存率。单髁膝关节置换术 [[49] 曲春涛. 膝关节单髁置换与全膝置换术后早期对照研究[D].天津医科大学,2015.][49][[50] 贾笛,李彦林,杨龄坚,蒙旭晗,何川.单髁置换术后膝关节内外侧间室应力变化有限元分析[J].中国运动医学杂志,2017,36(10):852-857.][50]优点众多，比如手术切口小、全程时间短、骨量保留多、预后康复快速、不良反应及副作用发生率低、本体感觉保留多、高度的患者满意率。除了上述优点，一旦UKA术置换失败，还还能够行全膝关节置换进行补救。Cartier P对60名接受单髁置换的患者平均随访12年，发现其假体生存率约为93%。Squire对140例UKA至少随访15年，共计14例翻修。早期单髁置换并发症随着假体设计的改进和材料学的进步，都逐渐减少或消失了。目前单髁膝关节置换术依然存在手术并发症，比如聚乙烯磨损导致的假体松动、其他非手术关节间室炎症的进一步进展、机械性失败。
1.4.2.2全膝关节置换术
全膝关节置换术（TKA）治疗治疗KOA的最后一道防线，是保守疗法和手术疗法均失败情况下的最终选择。手术过程主要是通过膝关节手术以人工材料所制关节代替病变的膝关节。此术术可以恢复下肢力线、灵活关节、改善生活质量，尤其适用伴有多种畸形的严重膝骨性关节炎。其优良的功能预后已被公认，近期的大数据量样本研究[[51] 聂金桥.膝骨性关节炎外科治疗进展[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(07):184-185.][51]以为全膝关节置换术后被置换膝关节的临床优良率在15年后仍超过90%，20年后随访结果也让人满意。虽然全膝关节置换术优点众多，是防止KOA的最后防线，但是仍在诸多不足。譬如手术伤口大，术中失血量多，术后预后康复所需时间长、术后出现不良反应及并发症的概率高等。
1.5新型治疗
1.5.1干细胞移植
间充质干细胞（mesenchymal stem cells, MSC）除了可以直接分化成软骨细胞参与修复软骨损伤外，越来越多的研究显示MSC能够通过旁分泌的方式，调度部分微环境，对内源性软骨的修复潜能进行激活。目前，已有多项临床前期研究[[52] Agung Muhammad,Ochi Mitsuo,Yanada Shinobu,Adachi Nobuo,Izuta Yasunori,Yamasaki Takuma,Toda Katsuhiro. Mobilization of bone marrow-derived mesenchymal stem cells into the injured tissues after intraarticular injection and their contribution to tissue regeneration.[J]. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy,2006,14(12).][52]证实关节腔内直接注射间充质干细胞对骨性关节炎有肯定的治疗作用。Kim YS[[53] Y.S. Kim,Y.J. Choi,S.W. Lee,O.R. Kwon,D.S. Suh,D.B. Heo,Y.G. Koh. Assessment of clinical and MRI outcomes after mesenchymal stem cell implantation in patients with knee osteoarthritis: a prospective study[J]. Osteoarthritis and Cartilage,2016,24(2).][53][[54] Kim Yong Sang,Choi Yun Jin,Koh Yong Gon. Mesenchymal stem cell implantation in knee osteoarthritis: an assessment of the factors influencing clinical outcomes.[J]. The American journal of sports medicine,2015,43(9).][54]的研究显示间充质干细胞移植能够有效改善患者临床症状及膝骨关节炎MRI评分，同时指出间充质干细胞的治疗效果与患者年龄及软骨病变范围相关。
目前干细胞临床应用治疗骨关节炎仍有问题需要解决，如患者的选择，间充质干细胞是否对不同类型、不同部位、不同程度的骨关节炎患者均能够发挥治疗作用；目前对间充质干细胞治疗的应用浓度也并未统一，各个文献报道不一；对于间充质干细胞关节腔注射次数，也存在不同意见。上述种种问题需要进一步研究探讨。
1.5.2软骨或软骨细胞移植
按照取材来源，软骨移植可分为三类：一类为自体软骨移植，一类为异体软骨移植，第三类为组织工程化软骨移植[[55] 刘搏宇,李宏宇.骨性关节炎治疗方法的研究进展[J].医学综述,2015,21(24):4499-4501.][55]，目前临床上的软骨移植多为自体软骨移植。软骨移植对伴有软骨缺损的KOA患者具有较好的疗效。张洪美等[[56] 张洪美,何名江,荆琳.关节镜下自体骨软骨移植治疗伴局灶性软骨缺损的膝骨关节炎[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(S1):23-24.][56]采用关节镜技术对72例膝骨关节炎患者进行自体软骨移植，术后随机进行随访，患者报告术后疼痛反应消失，关节活动度改善，术后1年复查磁共振成像提示原软骨缺损区的软骨及软骨下骨愈合良好。自体软骨移植对于伴软骨缺损的OA患者的疗效已得到肯定，但软骨来源有限，只适用于小面积、孤立的软骨缺损。异体软骨来源充足，但具有抗原性，易引起排斥反应。组织工程化软骨正是在排异反应这一大条件下出现的，但此技术目前尚停留在实验室研究阶段，用于临床还需要一段时间。
软骨细胞技术同样适用于关节软骨的损伤，近几十年来，软骨细胞移植技术已从第一代发展到第三代。目前已出现了纤维蛋白凝胶粘合的移植技术，不需缝合，移植步骤亦有简化。未来，软骨细胞移植技术的应用范围将不断扩大，不仅应用于软骨的损伤还可以用于软骨退变。
2.中医治疗手段
2.1内服方药
中医认为KOA归属骨痹、筋痹范畴，肾主骨、肝藏血，以肝肾亏虚为本，筋骨失养为标，血瘀、痰阻为主要病变。治法治则包括活血化瘀止痛、温经通络止痛、祛风散寒湿止痛、补肾强肝益气血、强筋健骨通痹痛等。常用方剂有独活寄生汤、当归四逆汤、补肾活血汤、补肾壮筋汤、行气通络汤等等。
如方坚[[57] 方坚.独活寄生汤配合手法治疗膝关节退行性骨关节炎疗效观察[J].中医正骨,2004(09):24.][57]用独活寄生汤治疗膝骨关节炎，方中独活、秦艽、防风、细辛祛风散寒止痛，桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，再配伍当归、生地、白芍活血养血，治疗有效率可达96%。米晓兰等[[58] 米晓兰,刘彦莉,王萍,刘艳艳.当归四逆汤加减治疗膝关节骨性关节炎76例效果分析[J].转化医学电子杂志,2016,3(06):20-21.][58]运用当归四逆汤治疗本病，将当归、桂枝、芍药、细辛、木通等温通药物合用，温经散寒、养血通脉，功效显著，尤其适合血虚寒凝症型的膝骨关节炎，有效率76.3%，高于塞来昔布组的47.4%。李少波等[[59] 李少波,刘立云,梁喜凤.补肾活血汤治疗膝关节骨性关节炎30例临床观察[J].河北中医,2014,36(08):1156-1157.][59]运用补肾活血汤治疗KOA，总有效率96.7%，高于塞来昔布组，另中药汤剂组VAS评分下降相对西药组更为明显。滕居赞等[[60] 滕居赞,苗增欣,陈宜,颜松鹤,王大伟.补血荣筋膏治疗肝肾两虚型膝关节骨性关节炎的临床观察[J].现代医药卫生,2014,30(08):1244-1246.][60]采用补血荣筋膏治疗KOA，治疗后关节疼痛、关节僵硬、关节功能均有改善，总有效率94.4%，高于氨基葡萄糖组的77.8%。关业宁等[[61] 关业宁,钟燕.补肾壮筋汤治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].大医生,2017,2(07):60-61.][61]用补肾壮筋汤治疗KOA，总有效率达到95.00%，显著高于氨基葡萄糖组，Lysholm评分显著高于氨基葡萄糖组，VAS评分显著低于对照组。唐军平等[[62] 唐军平,郭艳幸.行气通络方加减治疗膝骨关节炎60例疗效观察[J].湖南中医杂志,2018,34(02):64-65.][62]运用行气通络方治疗KOA，方中黄芪、当归补气血；三棱、莪术行气活血破瘀；桑寄生补肾；防风、全蝎驱风通络；败酱草、当归活血；土茯苓祛湿；全放补益肝肾，行补气血、祛风通络，治疗后患者的恢复率达到90.0%，高于玻璃酸钠关节腔注射组的73%。
2.2外治法
2.2.1针灸疗法
针灸疗法是临床上运用最多的治疗骨关节炎的中医外治法之一，针灸疗法除了常见的电针、温针、火针、针刀等方法，目前还出现了一种与现代仪器相结合的新型针灸法电热针，详述如下。
2.2.1.1电针
针灸镇痛的原理一直是国内外对针灸机制的探讨要点之一，美国每年都投放大量研究经费研究针灸的镇痛原理。目前大量临床实验研究已经证明针灸能够镇痛，尤其是骨关节炎症所引起的关节痛症。有观点认为其释放中枢镇痛类神经递质是针灸镇痛的主要原因。当[[63] Sadia Ahsin,Salman Saleem,Ahsin Manzoor Bhatti,Ray K. Iles,Mohammad Aslam. Clinical and endocrinological changes after electro-acupuncture treatment in patients with osteoarthritis of the knee[J]. Pain,2009,147(1-3).][63][[64] Lao Lixing,Zhang Rui-Xin,Zhang Grant,Wang Xiaoya,Berman Brian M,Ren Ke. A parametric study of electroacupuncture on persistent hyperalgesia and Fos protein expression in rats.[J]. Brain Research,2004,1020(1-2).][64]针刺患体肌肉时，会激发外周神经组织构成外周输入电信号，该信号冲动会沿着神经纤维顺次从脊髓传递至中脑再至垂体腺，释放一系列神经递质如脑内啡肽、一元胺等，阻断痛觉形成通路，从而起到缓解疼痛的作用。另有研究[[65] 刘琳,刘艳杰,慈鸿飞.电针对刺配合局泥治疗膝骨关节炎临床观察[J].中国冶金工业医学杂志,2012,29(04):474-476.][65]对电针后的骨关节炎患者进行抽血测定，发现血中的1L-1β及TNF-∝降低，说明电针作用可在一定的程度上抑制1L-1β及TNF-∝。表明电针可能存在限制关节病变发展的作用。
诸剑芳等[[66] 诸剑芳,王国军,金肖青,俞迈红,陈益丹.电针治疗早、中期老年性膝关节炎的临床疗效观察[J].中华中医药杂志,2013,28(07):2085-2087.][66]55例KOA患者随机分为电针组28例与双氯芬酸钠组27例，发现电针组综合疗效96.43%均，优于西药组的81.48%，运用WOMAC表对疼痛、僵直、日常活动难度三方面进行治疗前后比较，可发现电针在早、中期老年性KOA治疗中，相比西药组对改善僵直的无能为力，能够很好缓解疼痛、改善关节僵直、减轻日常生活难度。阮春鑫等[[67] 阮春鑫,陈兴奎.电针治疗膝骨关节炎疗效及对股四头肌表面肌电信号的影响[J].上海针灸杂志,2014,33(08):745-747.][67]将72例KOA患者随机分为两组，一组电针治疗，一组服用西药氨基葡萄糖片，试验结果显示：电针组总有效率为86.8%，优于西药组（67.6%）。治疗后应用Noraxon表面肌电仪对患侧的股直肌（Rectus femoris）、股内侧肌（Vastus medialis）和股外侧肌(Vastus lateralis)的积分肌电值和中位频率的变化进行测定，可发现电针组股外侧肌和股直肌的积分肌电值和中位频率的改进优于西药组；电针组股内侧肌的中位频率、积分肌电值的变动相比口服氨基葡萄糖无优异性。上述试验证明电针膝关节优于口服葡萄糖片，并且电针能对股外侧肌、股直肌的耐疲劳性进行改善, 增强股外侧肌、股直肌的力量强度。刚嘉鸿等[[68] 刚嘉鸿,宓轶群,王华敏.电针与美洛昔康治疗早中期膝骨关节炎临床疗效比较:随机对照研究[J].中国针灸,2016,36(05):467-470.][68]将90例早中期KOA患者随机分为两组，一组运用电针疗法，一组口服美洛昔康；治疗结束后采用WOMAC表中各项评分进行前后比对，2组评分均有变化，均优于治疗开始前。同时股直肌肌肉张力降低幅度电针组比美洛昔康组更大，治后八英尺行走实验及五次坐立实验所用时长均缩短，较对照组缩短更明显。说明电针与美洛昔康均可以改善患者的疼痛、僵硬、日常活动难度，但在降低股直肌张力、恢复膝关节力学平衡上比美洛昔康做的更好。
2.2.1.2温针
温针灸是一种集针刺、温针、温灸于一体的中医疗法，可使热度深入直达膝关节腔病变部位，除了通过艾绒燃烧时产生的热量，借助针体将温热之气传递到关节腔，改善膝关节局部的血液循环。另外可促进关节腔内组织的新陈代谢，增加组织对增生刺激的耐受程度，进一步起到治疗作用外。
李文建等[[69] 李文建,魏艳红.温针灸治疗膝关节骨性关节炎120例疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(30):198.][69]对门诊120例KOA患者进行温针灸治疗，取穴鹤顶、犊鼻穴、足三里、血海，经治后患者WOMAC量表各项与综合评分均显著降低，膝关节屈曲角度显著增大，未出现不良反应。除此之外，许贵英[[70] 许贵英.温针灸治疗寒湿型膝关节骨性关节炎的疗效[J].中国中医药现代远程教育,2016,14(20):107-108.][70]、邰新华[[71] 邰新华.温针灸治疗膝骨性关节炎的疗效分析[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(26):5159+5162.][71]、候素娟[[72] 侯素娟.温针灸治疗膝关节骨关节炎47例[J].云南中医中药杂志,2016,37(07):69-70.][72]、姚晓兵[[73] 姚晓兵.温针灸治疗膝骨性关节炎的随机对照研究[J].内蒙古中医药,2018,37(06):83-84.][73]、李俊[[74] 李俊,范芳伟,涂妍.温针灸治疗膝关节骨性关节炎患者的临床效果[J].医疗装备,2018,31(21):137-138.][74]、郭孟琦[[75] 郭孟琦,丁晓丹.温针灸治疗膝骨性关节炎疼痛临床观察[J].光明中医,2019,34(12):1873-1874+1886.][75]等的实验均都证明温针灸的治疗方法对膝关节骨性关节炎有效，尤其能改善疼痛体验。所以温针灸对KOA患者的疼痛、僵硬、功能障碍等症状均有改善作用，优势明显，起效快、不良反应少、复发慢。
梅江等[[76] 梅江,杨子入,李辉.温针灸治疗早中期膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2014,33(01):52-54.][76]将温针灸与艾箱灸治疗做对比，温针灸的治疗总有效率90%，远高于艾箱灸的78.0%。治疗2个疗程后，温针灸组的膝关节评分就优于艾箱灸组，说明长期来看，温针灸比艾箱灸更具优势。周海江等[[77] 周海江,徐福.不同温针灸量治疗膝骨关节炎的疗效对比研究[J].上海针灸杂志,2016,35(03):326-328.][77]用不同温针灸量治疗KOA，得出艾灸2壮效果最佳。
2.2.1.3火针
风、寒、湿邪合而为痹病，其性寒，根据中医治疗原则“寒者热之，热者寒之”，在治方上通常用热法以除风寒湿之气。火针因其以火烧针而后针刺温经散寒，故具有温经散寒、通经活络的作用，其温散寒邪的效果远远优于普通的针刺手法，所以火针疗法可以很好的治疗骨性关节炎这类痹症。有研究[[78] 谷新远.火针治疗肱骨外上髁炎30例[J].云南中医中药杂志,2010,31(03):47.][78]表明，火针温度刺入软组织时，可碳化软组织蛋白，减少炎性物质，另一方面，火针形成的针眼大于普通针孔，炎性物质可以从此通道渗出，使瘀滞的脉道重新畅通，最后针灸所造成的针刺创口可以激活机体修复技能，修复局部软组织。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆火针疗法创伤小、疼痛轻、经济环保、安全性强，未有不良反应及副作用，技术成熟，风险小，疗效确凿，操作简单，成本低廉，适合在临床尤其是基层临床推广。
吴伟志等[[79] 吴伟志,何挺.火针治疗气滞血瘀型膝骨关节炎的临床疗效分析[J].现代诊断与治疗,2016,27(01):38-40.][79]将42例气滞血瘀型骨关节炎患者随机分为2组，一组为火针治疗组，一组为塞来昔布组，治后火针组的总有效率为20例（95.2%），优于对照口服西药组（81%），并且治疗组疼痛、肿胀、活动度的评分改善明显优于对照组，说明火针疗法在改善关节疼痛、肿胀、活动度上优于NSAIDs。梁树勇[[80] 梁树勇,潘育君,李仁峰.壮医火针疗法治疗膝关节骨性关节炎1500例疗效观察[J].云南中医中药杂志,2013,34(10):81-83.][80]采用火针法对1500例患者进行治疗，总有效率96.13%，说明火针治疗KOA效果显著。何天峰等[[81] 何天峰,邴兴红,周丽艳,褚晓彦,宋银花,丁金磊,段希栋,陶善平.火针与电针治疗膝骨关节炎疗效对比观察[J].上海针灸杂志,2018,37(06):675-679.][81]将120例骨关节炎患者随机双盲对照分为两组，治疗组57例，火针治疗，一组对照治疗，55例，电针医治，实验后采用VAS及WOMAC量表对实验前后进行比较，发现火针组与电针组的疼痛VAS评分降低， WOMAC量表中各项分值均较实验前改进，说明火针疗法与电针疗法均可改善KOA疼痛、僵硬、活动功能，2个月后再次进行评分比较，此时通过统计学手段可发现火针组在改善KOA僵硬和关节活动度的远期功效上更胜一筹。
2.2.1.4小针刀
针刀医学[[82] 王常海,李峰.针刀“动态平衡”理论在膝骨性关节炎中的探讨[J].中华中医药学刊,2007(01):73-75.][82]认为膝骨关节炎的病因病机在于膝本关节及其周围的软组织所组成的生物力学平衡被种种不利因素所破坏，平衡失衡，引发“筋病”，即关节周边组织、软组织发生炎症、炎性液体渗出、纤维粘连、肌腱挛缩，最终招致关节软骨退变,继发骨质增生等“骨病”，最终形成膝痹。临床针刀在治疗部位的选择上，遵循《灵枢·经筋》 “以痛为输”的治疗原则，对软组织损伤处(条索状硬物和压痛点)进行常规松解，还会对起着巨大内源性效用的周围韧带组织、关节囊、髌骨上的内外支持带等进行松解[[83] 顾钧青,郭艳明,梁永瑛.膝骨关节炎针刀治疗研究概况[J].中国中医骨伤科杂志,2008,16(12):61-62.][83]。这些重要的内源性作用点与膝关节经筋的“结”、“聚”点基本相对应[[84] 赵勇,秦伟凯,顾力军,崔秀仁,裘兴栋.从经筋论治膝骨关节炎疼痛临证思维[J].中国中医药信息杂志,2012,19(03):92-93.][84]，既是局部周围神经分布最密的部位，也是关节枢纽的应力点，松解这些点，不仅可以改善局部血液循环、减轻肌肉张力，降低关节腔压力[[85] 秦伟凯. 从经筋论治膝骨关节炎性疼痛的临床随机对照研究[D].中国中医科学院,2012.][85]，更重要的是使膝关节内部的应力平衡重新达成[[86] 范智超.针刀配合中药离子导入治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2010,29(09):604-605.][86][[87] 黄怡然,李文迅,张茜,李娜,余飞,金英利,雷林丹,李玉波,郭长青.针刀、电针和圆利针对实验性膝骨关节炎兔关节软骨病理和超微结构的影响[J].吉林中医药,2014,34(11):1153-1158.][87]。
牛时季[[88] 牛时季.小针刀疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].新疆中医药,2014,32(04):43-45.][88]将骨关节炎患者88例随机双盲分为治疗组和对照组，各组40例，一组关节腔注射玻璃酸钠，一组针刀治疗。实验后进行统计学统计，小针刀组的总有效率为30例（75.0%），明显优于对照组22例（55.0%）。此外，小针刀组治疗前后疼痛积分改变值4.5±1.76，优于对照组的3.33±2.46。李黎等[[89] 李黎,王荣.针刀治疗膝关节骨性关节炎的临床价值探析[J].双足与保健,2019,28(10):117-118.][89]将骨关节炎患者50例分为针刀组和对照组，试验后针刀组的总有效率为92%，对照组72%，针刀组医治成效优于药物组。
2.2.1.5电热针
电热针[[90] 夏玉卿.电热针临床应用指南[M].北京:中国中医药出版社,2009:1-11.][90]属于新型针具，根据《黄帝内经》燔针、焠刺的理论所研制，可治疗虚、寒、瘀证。电热针[[91] 侯小兵,黄智苑,李文凤,文娜,夏玉卿.电热针干预血管源性轻度认知障碍的临床疗效研究[J].中医药通报,2012,11(05):56-58+62.][91]通过仪器使热辐射深入关节腔，使热效应集中稳定，集针刺、灸疗、火针于一体，达到温经通络、祛风散寒、行气活血之功。电热针可以通过现代仪器控制温热程度和时间，疗效稳定，是治疗KOA的外用法之一 [[92] 林凌峰,梁燕萍.电热针治疗膝骨关节炎临床观察[J].中国针灸,2005(10):689-690.][92]。
叶必宏等[[93] 叶必宏,宋丰军,方君辉,刘海飞.电热针治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2015,34(04):358-359.][93]将骨关节炎患者120名随机双盲对照分成治疗组60名和对照组60名，一组采用电热针疗养，另一组服用仙灵骨葆。治疗四周后，电热针组和总有效率为95%，胜于对照组85%。曹文吉等[[94] 曹文吉,吴群,瞿群威,沈玉杰.电热针对膝骨关节炎患者氧化应激水平的影响[J].上海针灸杂志,2017,36(02):218-221.][94]将80例患者分为电热针组和西药组，治疗结束后电热针组治疗总体疗效优于西药组。除此之外，治疗后电热针组40例患者的血清超氧化物歧化酶升高，血清丙二醛值降低。此两项研究说明电热针疗法相较于西药治疗效果更甚，其治疗机制可能与机体氧化应激水平变化有关。
2.2.2推拿运动疗法
治疗KOA的手法多样，可以主要分为以下几种：远端手法，局部手法，拔伸手法，运动关节手法，临床往往联合使用。马志杰等[[95] 马志杰,吴锦才,陈解兴,张少光,乔广生.内外结合治疗膝关节骨性关节炎41例疗效观察[J].新中医,2007(01):26-27.][95]用旋转膝关节法治疗KOA,总有效率92.7%，该法属于远端手法及活动关节手法，患者处于屈膝屈髋位，术者手握小腿做轻度旋转，使膝关节随小腿旋转而旋转。此手法可使关节及其周围软组织粘连发生松动，恢复关节灵活度。张云芳等[[96] 张云芳,吉健.桃仁膝康丸内服配合手法治疗膝关节骨性关节炎154例[J].光明中医,2007(02):79-80.][96]采用局部手法治疗KOA，在膝关节骸骨上行旋转、提起、由外向内推挤、按柔等操作，使骸骨内侧支持带与外侧支持带之间的张力达到平衡，关节活动度更加灵活，治疗有效率可达93.5%。曲崇正[[97] 曲崇正,范志勇,彭旭明,李珊珊,缪辉宇.弹拨拔伸法对膝骨关节炎临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(01):117-118.][97]采用弹拨拔伸法，属于拔伸手法，实验后患者VAS疼痛评分和Lysholm量表分值改进明显，说明弹拨拔伸手法可以改善膝关节疼痛、僵硬、活动度。邓迎杰[[98] 邓迎杰,马风龙,高振华,闫涛,向文远.观察中医“柔筋正骨、以松治痛”理论治疗早中期膝骨性关节炎的临床疗效[J].新疆中医药,2015,33(06):21-23.][98]以 “柔筋正骨、以松治痛”理论指导进行推拿治疗，患者总有效率为96.2%，此手法偏于局部手法，促进关节血液循环，松解关节粘连，效果优于单纯药物治疗。张超等[[99] 张超,王平,张君涛,刘爱峰,金哲峰,李远栋,王晓东.过伸过屈牵拉手法治疗早期膝关节骨性关节炎的效果及其机制[J].山东医药,2018,58(32):58-60.][99]对膝骨关节炎病患施加过伸过屈牵拉手法，治疗持续12日，结束疗法后患者VAS、HSS评分均有改善，且患者治疗后股内侧肌（vastus medialis）、股外侧肌(vastus lateralis)、股中间肌(vastus intermedius)、腓肠肌（gastrocnemius muscle）内、外头L200（肌肉在压力为200g时的位移）均高于治疗前，说明过屈过伸牵拉手法可以有效缓解疼痛，松弛肌肉张力。胡炳麟等[[100] 胡炳麟,龚利,李建华,朱清广,孙武权,李阳,邵盛,储宇舟.一指禅推法治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].中医药导报,2017,23(02):72-75.][100]将早期膝骨关节炎病患60名随机分为两组，一组为治疗组采用一指禅推法治疗，一组为对照组采用滾法治疗。实验结果证明一指禅和滾法对KOA均有治疗成效，两组医治后VAS疼痛评分都下降，说明两组推拿手法均可以减缓痛症；WOMAC疼痛项评分改善一指禅组优于滾法组，说明一指禅推法镇痛作用明显，能明显缓解内膝眼疼痛。韩金生等[[101] 韩金生,唐君.肌骨超声下“夹胫推肘牵膝推拿法”治疗膝骨关节炎的临床疗效观察[J].中国现代医生,2019,57(06):107-111.][101] 选取了60例骨关节炎患者，疗养手段采用“夹胫推肘牵膝推拿法”，此手法属于综合手法治疗。治后对患者进行VAS分值评定，VAS分值降低，说明此综合手法可有效缓解关节痛症。另治疗前后采用肌骨超声对患者膝关节平均周径、关节腔积液量、滑膜厚薄度进行对比测定。结果显示关节周径缩小明显，关节积液指数由治疗前的23.000±2.927降低为治疗后的6.000±0.837立方厘米，从滑膜厚度由治疗前的6.000±2.857㎜变薄为2.000±0.527㎜。说明这项手法推拿对关节周径减小、关节积液吸收、滑膜的增生均有疗效。
2.2.3中药熏洗疗法
使用草药煎煮汤剂在患处进行熏蒸、淋浴和浸浴称为中药熏洗疗法。通常选择补益肝肾、强筋壮骨、行气化瘀、祛风散寒之类的草药。中药熏蒸时，通腠理，使体内邪气随汗而出，化气而解从而达到逐风寒湿毒的作用；中药熏蒸时皮温升高，血循加快，促进瘀积、炎症物质代谢，营养吸收，关节液、透明质酸生成。
仲跻申等[[102] 仲跻申,张栋梁.消瘀通膝汤熏蒸治疗膝骨性关节炎血瘀证疗效观察[J].吉林中医药,2012,32(11):1124-1125.][102]将120例患者随机分为两组，一组采用消瘀通膝汤熏蒸，一组口服美洛昔康，结果治疗后中药方剂熏蒸组临床症状改善明显，总有效率更高，且远期疗效优势明显。郝巍等[[103] 郝巍,许志娟,崔书国,国延军,牟成林,赵建.活血化瘀方外洗治疗膝关节骨性关节炎46例临床观察[J].河北中医,2013,35(12):1791-1792.][103]将骨关节炎病患91例随机划为两组，治疗组采用活血化瘀药方外洗共46例，对照组服用仙灵骨葆共45例，治疗后治疗组总有效率达到97.8%，优于西药组82.2%，且实验后治疗组和对照组关节疼痛感、压痛感受值、关节灵活度、髌骨活动度积分变化均降低明显，对照组积分变化不及治疗组明显。彭俊宇等[[104] 彭俊宇,孙青松.中药熏洗治疗膝骨关节炎30例[J].中医药临床杂志,2014,26(03):262-263.][104]运用中药药物（当归尾、桂枝、艾叶、海桐皮、木瓜、川芎、独活、伸筋草、红花、牛膝、活血藤、威灵仙等）熏洗患者患膝30膝，治疗后随访，结果总有效率93.3%，效果显著。李清华等[[105] 李清华,谭祖明,刘志明.中药熏洗辅助治疗膝骨性关节炎的效果并探讨其机制[J].内蒙古中医药,2018,37(05):93-94.][105]将62例KOA患者随机分为两组，对照组选用玻璃酸钠关节腔注射，观察组采取关节注射联合中药药方熏洗，治疗组总有效率96.77%，关节注射组总有效率77.42%，说明治疗组医治成效优于玻璃酸钠组，观察者还运用 Lysholm评分对试验进行比较，经统计学发现治疗组1、2、3周后Lysholm评分改善优于对照组医治手段。
2.2.4中药离子导入
中药离子导入是指直流电使中药汤剂电离化，中药离子顺着皮肤表面汗腺管口进入病灶，形成高浓度“离子堆”，被机体缓慢吸收产生作用。此方法可以避免胃肠道对药物降解破坏以及口服注射药可能发生的肝脏、肾脏负担。
张志刚等[[106] 张志刚,边文贵.中药离子导入治疗膝关节骨性关节炎68例临床观察[J].河北中医,2012,34(03):362-363.][106]采用电渗法将生麻黄、马钱子、川草乌等中药通过离子形式导入膝骨关节，医治膝骨关节病患68例，实验结果临床有效率达90%，可以为此疗法具备高疗效、快显效、少不良反应等有利点。盛太平等[[107] 盛太平,冯俊奇,武玉明.中药离子导入治疗膝骨关节炎的影像观察[J].中医正骨,2010,22(10):3-5.][107]对骨关节炎病患75例选取自制舒筋止疼液（药物组成：当归、紫花地丁红花、透骨草等活血化瘀药物）进行离子导入治疗，治后行MRI扫描，可发现关节软骨软化由治疗前的4.23±1.22变为治疗后的3.76±1.67，软骨下骨质水肿由3.99±0.96变为2.56±0.60，滑膜肿胀由4.12±1.09变为2.26±0.90。由此可知，此离子疗法可以规范软骨形态，减轻软骨下骨质水肿，限制关节滑膜肿胀。陈小波等[[108] 陈小波,周小斌,李祖建.盐酸青藤碱穴位离子导入治疗膝骨关节炎的临床研究[J].上海针灸杂志,2018,37(01):82-85.][108]将60例患者随机分为两组，一组采用盐酸青藤碱通过电子导入仪将药物离子引入穴位，另一组口服美洛昔康片。治疗后采用Lequesne指数和疼痛量表VAS进行评分，离子导入组评分显著降低，而膝关节间隙则无变化。林燕云等[[109] 林燕云,蒋擎,游纯秋,刘腾鸿,吴盛虹.骨刺灵酊剂离子导入治疗早期膝关节骨性关节炎的临床应用研究[J].海峡药学,2018,30(06):89-91.][109]通过离子导入骨刺灵町剂治疗早期膝关节骨性，治疗后患者VAS评分、WOMAC评分降低明显，且160例患者均未发生任何并发症以及不良反应，因此中药离子导入法具备足够可靠性及安全性。通过离子导入透皮给药有如下优势[[110] 丛铁民.中药离子导入治疗中老年膝骨关节炎66例[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(22):26.][110]：相对于内服中药，有效的防止胃肠道的干扰和影响，从而充分发挥中药药效；超声透皮给药，基本不存在患者剂量差异，便于研制给药的常规剂量。当然中药超声离子导入也存在一些缺点：如剂量难以定论、局部皮肤过敏现象，初期给药起效偏慢等。
2.2.5穴位贴敷疗法
穴位敷贴疗法属于中医外治法的重要组成部分，指将草药研磨制造成膏剂或散剂，于患处皮肤直接贴敷。对膝痹的治疗，外用贴膏作用直接，药物作用直达病所并有轻微的固定效果。临床上治疗KOA的药膏品种众多，所用药物多为活血化瘀，祛风湿、温经散寒药物。
付本升[[111] 付本升.麝香海马追风膏治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].中国中医急症,2013,22(12):2120.][111]对108例KOA患者内外膝眼处贴予麝香海马追风膏，总有效率93.52%。疼痛评分由279降低到48.6，缓解率82.00%，行走距离评分由205降低到51.3，缓解率74.98%；活动度评分由151降低到42.3，缓解率71.99%；三项总积分由626分降低到142.4，缓解率77.28%,，说明麝香海马追风膏对骨关节炎疗效显著。李霞等[[112] 李霞,徐永清.圣手镇痛活络酊治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J].西南国防医药,2015,25(04):407-409.][112]将骨关节炎患者169名随机分为两组，治疗组用圣手镇痛活络酊外敷治疗，共80名；对照组涂扶他林乳胶剂共80名。两组治疗后进行Lequesne评分，发现两治疗组评分均下降；治疗五周后再次用Lequesne进行评价，发现治疗组评分优于扶他林组；停药后再用Lequesne进行，治疗组评分远优于扶他林组。说明镇痛活络酊外用对于膝骨性关节炎患者功效更优，尤其是在停药之后，活络酊的疗效仍有存留。但此研究未对中医两种制剂的不良反应进行统计，无从知道中西两种药剂何种药剂的不良反应更小。赵新友等[[113] 赵新友,陆士成,王磊.双柏散治疗膝骨关节炎骨髓水肿的效果观察[J].中医临床研究,2018,10(30):94-96.][113]将90名伴有骨髓水肿的骨关节炎患者随机分为两组，一组给予NSAIDs外用药物扶他林治疗，另一组给双柏散、扶他林联合治疗。结果联合用药组总有效率44例（97.78%），优于扶他林组31例（68.89%）。试验结束后联合用药组VAS评分由7.13±1.56降低为1.56±0.21,膝关节骨髓水肿评分由27.25±5.13变为18.19±1.35，降低程度优于扶他林组。此外，联合用药组疼痛缓解时间6.11±1.42天，优于扶他林组的8.42±2.21天。上述研究说明将中西医外敷药物联合使用，功效翻倍，并且没有出现更多的副作用。
2.2.6其他疗法
除了上述中医外治疗法之外，还有许多疗法，例如刺络拔罐疗法，蜂疗，泥浴疗法，刃针、中药穴位注射等等，但相关治疗文献综述并不多，就不做过多叙述。
3.中西医治疗手段
近来，将西医疗法联合中医疗法治疗KOA的方式越来越多样，体现了现代医学多学科交融的理念，共同提高KOA的治疗率。
杜运阿等[[114] 杜运阿,陈国锋,许建安,纪建政,汪守伍,陆春,徐星.自拟补肾祛痛方治疗退行性骨性膝关节炎临床研究[J].现代中医药,2014,34(02):39-41.][114]将膝骨性关节炎病患60名随机分为两组，治疗组选取中西药物结合（补肾巧痛方＋美洛昔康），对照组服用美洛昔康，治疗后观察组统计得到总有效率89.1%，相较对照组50%，效果显著，说明中西药物合用可提高临床治愈率。高志[[115] 高志.膝关节骨关节炎经中西医不同疗法的对比研究[J].世界中医药,2017,12(08):1767-1770.][115]将103例膝骨关节患者随机划分，治疗组用中西医结合疗法 (口服布洛芬缓释胶囊、盐酸氨基葡萄糖，辅以推拿按摩和针灸治疗)，对照组只口服上述西药，治疗6周后2组进行对比。中医外治法推拿、针灸可联同西药，更加有效地缓解痛症，改善患肢关节功能状态。乔登朝等[[116] 乔登朝,王少华,刘怀省,范晓龙,白玉,邓亚典.中药外治联合双醋瑞因治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎,2017,6(08):24-26+31.][116]将膝骨关节病患64名随机划为两组，治疗组采用双醋瑞因联合中药熏洗外治共32名，对照组只服用西药治疗共32名，四周后试验治疗组总有效率达90.06%，优于对照组，可认为中医外治法同样可以辅助西医药物医治，提高疗效。黄建[[117] 黄建.中西医结合治疗膝骨关节炎的临床观察[J].华西医学,2016,31(05):811-815.][117]将骨关节炎患者共180例随机组为3组，中医组采用针灸配合特定电磁波治疗器照射治疗，西医组服用盐酸氨基葡萄糖片并于关节腔内注射药物玻璃酸钠，中西医结合组选择将中医组与西医组的治疗计划连接在一起，试验六周后，中西医结合组收到91.67%的有效率，明显超过中医组（78.33%）和西医组（83.33%），三组不良反应发生率均不高。王亚忠等[[118] 王亚忠,于红蕊.全膝关节表面置换术联合止痛四物汤对重症膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].中国中医急症,2016,25(12):2378-2380.][118]将106例TKA患者分为两组，一组采用口服止痛四物汤治疗为治疗组，一组不进行任何中医治疗，常规护理，治疗结束后中西医结合组总有效率90.57%， NO、IL-1、iNOS的表达水平下降，而对照组仅79.25%，说明中药汤剂对骨关节病手术治疗的预后有促进作用，联合应用外科手术与中药汤剂可增加KOA治愈率。
4.展望
KOA的治疗和明确的定义仍然具有挑战性，而患病风险因素和它的病理生理学仍在不断地发展，各种疗法层出不穷，但单一的治疗方法均有其特殊的适应性和缺点，所以顺应现代医学界多学科交融的理念，膝关节骨性关节炎的治疗应该将各科疗法综合运用，这样可以填补单一疗法所存在的漏洞。目前还没有一种完全针对性的根治方式，顾对治疗手段的不断摸索和创新是十分必要的。随着现代医学界对分子机制和细胞基因研究的不断深入，也许可以尝试从细胞分子基因角度层面进行观察研究治疗。膝关节骨性关节炎的发病因素众多，病变多元化，预防远远重于治疗，前期效果优于晚期，如果在能够发明更加科学快速的KOA前期检测手段，必然能够大大提高关节炎的治愈率。科学是美好的，膝关节骨性关节炎的治疗之路还很长，终有一日，我们能够将这一慢性病种彻底克服。
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论文作者:陈晓宇
论文发表刊物:《医师在线》2020年7期
论文发表时间:2020/4/22
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