（湖南省张家界市人民医院 湖南张家界 427000）
摘要：目的 报告B超监护宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效。方法 回顾性分析2016年1月至2017年12月我院收治的、采用B超监护宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的72例GSP患者的临床资料，统计了术中出血量、手术时间、治疗后住院时间、血清β-hcG转为正常时间、住院治疗费用、术后并发症发生及处理情况。结果 B超监护宫腔镜治疗患者术中出血量、手术时间、治疗后住院时间、血清β-hcG转为正常时间、住院治疗费用分别为：（40.8±5.2）ml、（15±2，）min、（2.8±0.8）d、（21.6±2.2）d、（3658±325）元。术后7例发生妊娠物残留，其中3例行二次宫腔镜手术，2例行阴式CSP病灶切除+子宫修补术，2例行药物保守治疗，均治愈。治疗成功率达90％。结论 B超监护宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠有效安全、住院时间短、恢复快、费用低廉，值得推广。
关键词：妊娠，异位；宫腔镜检查；剖宫产术；超声检查
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是受精卵或胚胎着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕部位的一种特殊类型的异位妊娠，其发生率有逐年上升趋势[1]。目前，治疗尚无统一的、规范的方案。我院2016年1月至2017年12月期间采用B超监护宫腔镜治疗CSP72例，效果满意，现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1资料来源
收集2016年1月至2017年12月期间我院收治的、病情稳定的、初始治疗采用B超监护宫腔镜治疗的CSP患者72例。年龄24～42岁，平均（32.6±3.8）岁；孕次2-7次，平均（3.9±1.1）次；产次1-3次，平均（1.2±0.5）次；流产次数0-4次，平均（1.7±1.1）次。65例有1次剖宫产史，7例有2次及以上剖宫产史。
1.2 CSP的诊断标准[2]
患者有停经史，有明确的剖宫产史，β-hcG升高或尿妊娠试验呈阳性反应。多普勒超声检查提示：（1）宫腔内、子宫颈管内均无孕囊；（2）孕囊位于剖宫产子宫瘢痕处；（3）膀胱和孕囊之间局部子宫肌壁薄弱或连续性中断；（4）彩色多普勒血流现象显示孕囊周边有丰富的环形彩色血流，而且血液供应来源于子宫下段前壁肌层。
1.3方法
1.3.1治疗方法
行常规阴道准备，并于术前1天，晚10点口服米非司酮片150mg，静脉全麻，采用德国Storze公司生产的宫腔镜系统，自动膨宫机，膨宫介质为生理盐水，膨宫压100～120mmHg（1mmHg=0.133kPa）。手术均由本院经验丰富的宫腔镜医师实施。患者取膀胱结石位，麻醉成功后，留置导尿管并夹闭（膀胱适度充盈），腹部超声监护，扩张宫颈（扩宫器至7～8号），宫腔镜探查确认妊娠物着床的位置，宫颈3点及9点处分别注射10ml垂体后叶素稀释液共6u，依病灶大小，选用7号或8号吸管，在B超监护下，将吸头侧孔对准妊娠病灶，负压调至400～500 mmHg，快速、完整地吸除孕囊，然后继续在B超监护下吸除宫腔内蜕膜组织，B超提示未见组织物残留后，再次予宫腔镜进一步检查剖宫产凹陷处，如发现妊娠物残留，可予微型钳钳夹残留组织。清除组织全部送常规病理检查。如有活动性出血，宫腔放置Foley双腔气囊导尿管并注水20～30ml以压迫创面并引流，术后24小时拔除宫腔内放置的导尿管。术后给予缩宫素肌内注射10u／12h，预防感染治疗48小时，术后随访B超及血清β-hcG值。
1.4观察指标
术中出血量、手术时间、治疗后住院时间、血清β-hcG转为正常时间、住院治疗费用、术后并发症发生及后续治疗情况。
1.5疗效判定
失败：初始治疗后出现需要即刻或延期的后续治疗的情况，需要后续治疗的情况包括需要输血、引起休克的出血，或需要行子宫动脉栓塞术、开腹探查术或局部csP病灶切除术等情况。成功：初始治疗后不需要后续治疗。
2.结果
2.1患者治疗前临床症状及诊断
72例患者中，阴道间断少量流血35例。停经时间在38天～65天，剖宫产次数1次65例，剖宫产次数2次及以上7例，术前血清β-hcG值885～98646U/L，超声检查孕囊大小8～45mm，子宫肌壁最薄处厚度2～4mm。
2.2患者治疗效果
治疗成功率达90％。其中5例因术中出血稍多，行气囊导尿管注水宫腔压迫止血，均术后24小时拔除气囊导尿管，止血效果良好。术中出血量最多的1例约为200ml，无1例出现需输血或需要急诊行子宫动脉栓塞术、开腹探查术的情况。具体情况如表1所示。
2.3患者并发症发生及后续治疗情况
术后随访7例发生妊娠物残留，血清β-hcG值下降缓慢，其中3例于术后1～2周行二次宫腔镜手术，2例因超声提示包块明显向子宫下段肌层外凸出，行阴式csP病灶切除+子宫修补术，2例超声提示包块直径<2cm，血清β-hCG值<500U/L，予中药及米非司酮口服行药物保守治疗．均治愈。72例患者术后均无严重并发症，无1例大出血，无1例切除子宫。
3.讨论
csP是剖宫产术的远期并发症之一，目前尚无统一规范的治疗方案，现在学者们一致的观点认为，csP应尽早确诊，确诊后尽早终止妊娠．积极控制出血，清除病灶，尽量保留患者的生育功能[3]。
Timor-Tritsch和Monteagudd[4]对1972年至2016年期间发表的176篇涉及751例csP治疗的原始文献进行荟萃分析，结果发现，31种治疗方案中，治疗成功率最高者达90.1％。在本组病例中，治疗成功率达90.27％，据此，可以认为，B超监护宫腔镜治疗csP可以成为CSP有效治疗方法此治疗方法实际主要操作为负压吸引术，B超及宫腔镜是双重监护，为确保手术的安全和成功。部分学者认为，负压吸引术治疗csP并发症高，不宜使用，但笔者认为术中盲目、暴力操作是导致负压吸引术治疗csP失败的重要原因。另从本组病例2016年完成27例、失败4例，成功率85％；2017年完成45例，仅3例失败，成功率93％，治疗成功率呈上升趋势，可以看出成功的关键在于术者操作技巧和经验，重点强调定位准确、轻柔操作，故手术均应由经验丰富的宫腔镜医师实施[5]。
总结了我院治疗csP的经验，认为B超监护宫腔镜治疗csP有以下优点：（1）定位准确，吸引孕囊前由宫腔镜检查了解孕囊着床位置，吸引时再结合B超引导，将吸管侧孔准确对准孕囊；（2）术中快速、完整地清除孕囊，结合宫颈注射垂体后叶素稀释液，能达到很好的止血效果，大大地减少出血；（3）结合超声可以避免吸宫时盲目操作，避免子宫穿孔及盆腔内脏器损伤等并发症；（4）超声检查未见妊娠物残留后，再次予官腔镜进一步检查剖宫产凹陷处，如发现妊娠物残留，可予微型钳钳夹残留组织，减少后续治疗的机会，同时检查可以发现宫腔内有无其它异常；（5）术后血清β-hcG水平下降快，可以保留生育功能；（6）手术时间短，创伤小、无伤口、恢复快；（7）避免了化疗药物的毒副作用；（8）设备要求不高，基层医院可开展，费用低廉，适合大力推广。
日前，比较被接受的CSP治疗方法包括全身或局部使用杀胚药物、选择性子宫动脉栓塞术、子宫切除术或局部CSP病灶切除术。各种治疗方法均有其弊端，如药物治疗时间长，通常使用的为MTX，存在化疗药物的毒副作用；子宫动脉栓塞术为目前主要治疗方法，止血效果可靠，但患者需承担栓塞手术的各项并发症及昂贵的费用；局部切除瘢痕和妊娠组织
具有更大的损伤性；子宫切除术会导致子宫和生育能力的丧失。本组病例出血量为（40.8±5.2）ml与其它文献报告的栓塞术后清宫出血量（46.2 4±2.8）mI[6]无明显差异。且在目前出现治疗失败的病例中，均无严重并发症，无1冽大出血，无1例切除子宫，后续治疗采用的方法有二次宫腔镜手术、阴式CSP病灶切除+子宫修补术、药物保守治疗，患者均易于接受、满意度高，恢复良好。
综上所述，B超监护宫腔镜治疗CSP有效安全、住院时间短、恢复快、费用低廉，值得推广。
参考文献
[1]谢幸，苟文丽．妇产科学．[M]. 8版．北京人民卫生出版社，2013：58
[2]Osbom DA，Williams TR，Craig BM.Cesarean scar pregnancy：sonographic and magnetic resonance imaging findings，complications．andTreatment[J].J Ultrasound Med，2012，31（9）：1449-1456．
[3]Timor—Tmsch IE，Monteagudo A．Santos R，et a1．The diagnosis．treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：44.el-13．
[4]Timor—Tritsch IE，Monteagud0 A．Unforeseen consequences 0f theincreasing rate of cesarean deliveries：early placenta accreta and cesarean scarpregnancy．A review[J].AmJ Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29
[5]张立荣.剖宫产术后子宫切切口妊娠的诊治进展[J].现代临床医学，2014，40（1）：3-4
[6]吕净上，付秀红，王慧芬，谢文燕．宫腔镜治疗病灶最大径线≤2.5cm的内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效观察[J].中华妇产科杂志，2014，49（1）：14-17
论文作者:周嘉玲
论文发表刊物:《航空军医》2018年9期
论文发表时间:2018/7/30
标签：子宫论文; 术后论文; 宫腔镜论文; 瘢痕论文; 病灶论文; 患者论文; 并发症论文; 《航空军医》2018年9期论文;