吴文双 李宗燕
（四川省达州市中心医院麻醉科 635000）
【摘要】目的 探讨右美托咪定对冠心病患者的血流动力学的影响。方法 拟在全身麻醉下行骨科手术的冠心病患者70例，年龄55岁—80岁，体重43kg—75kg，ASA Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级。采用随机数字表法，将患者随机分为右美托咪定(D组，n=35)和对照组(C组，n=35)。D组在麻醉诱导前10min内静脉泵入负荷剂量右美托咪定0.5μg/kg，继之以0.5 μg/(kg·h)持续静脉泵注至手术结束。C组给予等量生理盐水。记录麻醉诱导前（T0）、诱导后即刻(T1)、气管插管后即刻(T2)、切皮时(T3)、拔管后即刻(T4)、拔管后10min(T5)的收缩压（SP）、舒张压(DP)、心率 (HR)及心电图ST段水平。结果 T0时两组SP、DP、HR和ST段水平差异无统计学意义（P>0.05）。T1时两组SP、DP、HR均较T0有明显下降(P<0.05)，两组间比较无显著差异(P>0.05)。T2、T3、T4和T5时D组SP、DP、HR均明显低于C组(P<0.05)。各时点ST段均未出现明显的心肌缺血性改变，两组比较无显著差异(P>0.05)。结论 右美托咪定可减轻冠心病患者全身麻醉期血流动力学的波动，维持全身麻醉期血流动力学的稳定。
【关键词】 右美托咪定 冠心病 血流动力学 全身麻醉
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0058-02
Clinical observation of dexmedetomidine applied in orthopedic surgery with coronary heart disease during general anesthesia
【Abstract】 Objective To investigate the influence of dexmedetomidine applied in coronary heart disease on hemodynamics change during general anesthesia.Methods 60 patients with coronary heat disease（ASA Ⅱ～Ⅲ，NYHAⅡ～Ⅲ）,who needed orthopedic operation under general anesthesia, were randomly divided into dexmedetomidine group(group D, n=35) and control group(group C, n=35)． The maintainence of anesthesia used by sevoflurane inhalation in both two groups, group D and group C ventilated. Group D and group C respectively received a loading dose of dexmedetomidine and normal saline ten minutes before induction by intravenous infusion at 0.5μg/kg (the duration of infusion was ten minutes) followed by continuous intravenous infusion maintenance dose at 0.5 μg/(kg?h). systolic blood pressure (SBP) ,diastolic blood pressure(DBP) , heart rate (HR) and ST-segment level of electrocardiogram were recorded before induction ( T0), after induction (T1),after intubation (T2) and instant time after cutting skin (T3), instant time after extubation (T4), 10 minutes (T5)after extubation. Results There was no significant difference in SBP、DBP、HR and ST-segment level at T0 both of groups (P>0.05). SBP、DBP、HR at T1 significantly decreased than that at T0 both of groups (P<0.05) but comparison between the two groups had no significant difference(P>0.05). SBP、DBP and HR of D group at T2、T3、T4 and T5 significantly decreased than C group (P<0.05). There was no obvious ischemic change of myocardium at all time points and comparison between the two groups had no significant difference(P>0.05).Conclusion Dexmedetomidine can reduce the fluctuation of hemodynamics and maintain stability of hemodynamics of patients with coronary heart disease during general anesthesia.
【Key words】 Dexmedetomidine coronary heart disease Hemodynamics general anesthesia
有研究报道围术期心肌缺血的发生率为8％～37％[1]。冠心病患者围术期发生心肌缺血者较无心肌缺血者出现心脏病态事件的危险性增加约9倍[2]。其麻醉诱导和气管插管刺激，手术刺激以及创伤,使机体内儿茶酚胺等分泌增加,导致血压升高、心率加快、血流动力学剧烈波动，心肌氧需增加，可能诱发心肌缺血，甚至心肌梗塞，严重威胁患者生命 [3]。因此，预防和及时处理这类患者血流动力学的剧烈波动，具有十分重要的临床意义。研究发现，右美托咪定通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周的α2肾上腺素能受体，可降低交感神经活性，降低机体应激状态下异常增高的血压和心率，稳定血液动力学[4]，因此有望成为冠心病患者麻醉药物的理想选择。但目前关于这方面的临床研究资料较少，本研究拟通过观察右美托咪定对冠心病患者在骨科手术时麻醉手术期血流动力学的影响以及心电图ST段变化，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究方案已获本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。择期拟行骨科手术的冠心病患者70例，年龄55岁—80岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级，既往无心肌梗塞史，2周内无心绞痛发作史，左室射血分数在正常范围内，无明显心力衰竭、严重心律失常等合并症，无严重肝肾疾病及内分泌疾病史，术前心电图ST段正常。采用随机数字表法，将患者分为2组（n=35），右美托咪定组(D组)和对照组(C组)。
1.2 方法
1.2.1 给药方法 患者均未术前用药，采用入手术室后mindray-BeneViewT5监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）,监测心率、心电图、脉搏血氧饱和度，BIS，经左桡动脉穿刺置管行直接动脉压监测,同时开放肘正中静脉后输注复方乳酸钠液15 ml/(kg?h)。麻醉诱导前15min静脉给予长托宁0.5 mg。D组麻醉诱导前10min内静脉泵注右美托咪定(产地: 江苏恒瑞医药股份有限公司)负荷剂量0.5μg/kg，继之以0.5μg/(kg?h) 的维持剂量持续静脉泵注（TCI-Ⅱ型注射泵公司 ，产地：广西威利方舟科技有限公司）至手术结束。C组输注等量生理盐水。
1.2.2 麻醉方法 麻醉诱导，静脉注射咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20120203)2 mg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、必要时追加异丙酚0.5mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，4min后经口气管插管行机械通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12次/min，I：E=1：2，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在30～45 mm Hg水平，吸入1.5～2.5%七氟醚、瑞芬太尼0.08～0.2μg/kg/min、顺式阿曲库铵2～3μg/kg/min维持麻醉。维持BIS 40～60。术毕待患者清醒,呼吸空气条件下SpO2>95%，PETCO2<45 mm Hg，血流动力学稳定时拔除气管导管。
1.3 观察指标
记录两组患者麻醉前（T0）、诱导后即刻(T1)、气管插管后即刻(T2)、切皮时(T3)、拔管后即刻(T4)、拔管后10min(T5)的SP、DP、HR、心电图ST段水平，术后不良反应。ST段改变确定心肌缺血的标准：ST段压低≥1mm(J+60 ms)持续超过1 min［5］。
1.4 统计学方法
采用SaS9.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差( x-±s)表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。
表1 两组患者一般资料比较
C组 D组 年龄（岁） 58±15 60±20 男/女 18/17 16/19 身高(cm） 160±8 162±9 体重 （kg） 67±16 63±18 ASA(Ⅱ/Ⅲ) 28/7 29/6 手术构成（A/B/C) 12/13/10 11/11/13
注：手术构成A 全款置换术 B 股骨内固定术 C胫骨手术 *P>0.05与D组比较2.2 与麻醉诱导前比较，两组SBP、DBP、HR和ST段水平差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉诱导后两组SBP、DBP、HR均较麻醉诱导前有明显下降(P<0.05)，两组间比较无显著差异(P>0.05)。气管插管后、切皮时、拔管后即刻、拔管后10min，D组SBP、DBP、HR均明显低于C组(P<0.05)。各时点ST段均未出现明显的心肌缺血性改变，两组比较无显著差异(P>0.05)，见表2。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表2 两组血流动力学变化(x-±S）
组别 麻醉前（T0） 麻醉后（T1） 气管插管（T2） 切皮 （T3） 气管拔管（T4） 拔管10min （T5） C组 SBP(mmHg) 129±39 98±14a 133±34 153±30 145±35 147±34 DBP(mmHg) 68±15 56±10a 86±12 76±21 89±10 80±12 HR(bpm) 65±9 54±11a 78±16 83±17 89±12 73±8 D组 SBP(mmHg) 122±30 99±21a 113±28b 109±20b 131±25b 124±22b DBP(mmHg) 65±14 58±12a 66±10b 59±19b 73±12b 67±12b HR(bpm) 64±12 52±6a 62±7b 65±16b 72±13b 64±9b 注：与麻醉诱导前比较a P<0.05；与对照组比较b P<0.05。
2.3 两组患者均为未见明显不良反应发生。
3 讨论
右美托咪定是近年来用于临床的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制的临床特点,其选择性是同类药物可乐定的8倍[6]，从而避免了α1受体激动带来的不良反应。研究表明,按照临床推荐剂量和方法应用该药物,能够明显减少术中静脉麻醉药物以及术后镇痛药物的使用剂量,同时,术中血流动力学易于控制。同时可明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状［7］。本研究中,在气管插管、拔管、切皮等强烈刺激情况下,右美托咪定组术中血流动力学明显比对照组平稳，其原因可能是右美托咪定通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周的α2肾上腺素能受体，降低了交感神经活性，以及应激状态下异常增高的血压和心率，稳定血流动力学。两组ST段均未出现明显的心肌缺血性改变。本研究中未发生严重低血压、心动过缓及其他严重不良反应，说明所用右美托咪定剂量和用法是安全的，可以推广。
综上所述，右美托咪定在减轻冠心病患者全身麻醉手术期血流动力学波动中具有应用价值，用于冠心病患者全身麻醉的观察具有临床意义。
参考文献
[1] Worster A，Devereaux PJ，Heels-Ansdell D，et a1．Capability of ischemia modified albumin to predict serious cardiac outcomes in the short term among patients with potential acute coronary syndrome．Can Med Assoc J，2005，172：1685-1690．
[2] 徐启明．围术期心肌缺血及其处理．中华麻醉学杂志，2001，21：191-192．
[3] 郑斯聚：心脏病人非心脏手术的麻醉，现代麻醉学（第二版），1987年，870.
[4] 宫丽荣，余剑波，张圆等．右美托咪啶对冠心病患者非心脏手术期间心肌保护效应．中华麻醉学杂志，2011，31（2）：160-162．
[5] Carollo DS，Nossaman BD，Ramadhyani U．Dexmedetomidine：a review of clinical applications．Curr Opin Anaesthesiol，2008，21(4)：457-461．
[6] 朱俊峰，冯兆明．右美托咪定对老年高血压患者围术期心肌的保护作用中国实用医学杂志，2010,4（10）：71-73．
[7] 于布为，薛张纲.右美托咪定临床应用指导意见（2012），10.
论文作者:吴文双,李宗燕
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
标签：患者论文; 动力学论文; 心肌论文; 冠心病论文; 两组论文; 诱导论文; 手术论文; 《医药前沿》2014年第2期论文;