（贵州省骨科医院 贵州贵阳 550000）
【摘要】目的：分析比较Masquelet与Ilizarov技术治疗胫骨大段感染性骨缺损的疗效。方法：回顾性分析2013年1月至2017年1月诊治的25例胫骨大段感染性骨缺损病例。14例采用Ilizarov技术治疗（骨搬运组），11例采用Masquelet技术治疗（膜诱导组）。比较两组术中失血量、手术次数、感染控制率、住院时间、并发症及患肢功能AAOS评分。结果：所有患者均获得随访6～34个月，平均24.2个月。与骨搬运组比较，膜诱导组术中感染控制率高，并发症及手术次数较少，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组住院时间、术中出血、AAOS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：与Ilizarov牵引术相比，Masquelet术治疗胫骨大段骨缺损感染控制率高，并发症和手术次数少。
【关键词】Masquelet技术；Ilizarov技术；感染骨缺损；胫骨
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）23-0182-02
Comparison of the clinical effect of Ilizarov and Masquelet technique in the treatment of segmental infective bone defects of the tibia.
Yang Jianwen ?Zhang Song ,Zhang Tao ,Dong Zhijun ,Pan Yuan.
Department of Orthop Trauma, Guizhou Provincial Orthopedic Hospital, Guiyang, Guizhou,550002,China Corresponding author: Yang Jianwen, E mail: yangjw07@163.com
【Abstract】Objective To analyze and compare the clinical efficacy of Ilizarov technique and Masquelet technique in the treatment of segmental infective bone defects of the tibia. Methods The clinical data of 24 patients with segmental infective bone defects of the tibia from January 20013 to January 2017 were analyzed retrospectively. 14 patients were given Ilizarov bone transport (bone transported group); 11 patients were subjected to Masquelet technique (membrane induced group). The cumulative operation blood loss, infection control rate, number of surgical, hospitalization period,complications and AAOS scores of the two groups were compared. Results All patients were followed up successfully and the mean follow-up was 2.2 months (6-34 months). Compared with bone transported group, the and the number of surgical and complications of the membrane induced group were less with better infection control rate, the difference was statistically significant (P＜0.05). By comparison, the differences of the hospitalization period, cumulative operation blood loss and AAOS scores between the two group were not statistically significant(P＞0.05). Conclusion Compared with the Ilizarov technique, Masquelet technique for segmental infective defect of the tibia bone can achieve better infection control rate,less complications and the number of surgical.
【Key words】Ilizarov technique;Masquelet technique;Infective bone defects;Tibial bone
感染性骨缺损是骨科临床面临的最大难题之一[1]，严重创伤和（或）慢性感染是其常见原因。胫骨大段感染性骨缺损因病情反复、治疗周期长、患者心理及经济负担重，更是棘手处理的难题[2]。目前治疗方法多样，但都不理想。Masquelet技术在治疗骨缺损上取得良好的效果[3]，但目前国内有关Masquelet技术治疗胫骨大段感染性骨缺损的临床疗效报道相对较少。现收集2013年1月至2017年1月我科分别采用Ilizarov技术（骨搬运组14例）和Masquelet术（膜诱导组11例）治疗的25例胫骨大段感染性骨缺损的病例资料，回顾性分析比较两组患者的治疗效果，报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
骨搬运组14例，男11例，女3例；年龄为21～52岁，平均为（37.84±6.16）岁。左侧8例，右侧6例。骨缺损原因：开放粉碎骨折清创术后感染8例，骨折内固定术后感染4例，慢性骨髓炎节段2例。骨缺损长度为6.5～12.5cm，平均为（8.9±2.1）cm。骨缺损根据Cierny-Mader[4]分型，ⅢA型3例、ⅢB型6例、ⅣA型2例、ⅣB型3例。膜诱导组男9例，女2例，年龄为20～48岁，平均为（35.31±7.82）岁。左侧6例，右侧5例。造成骨缺损原因：骨折内固定术后感染8例，开放粉碎骨折清创术后感染2例，慢性骨髓炎节段切除1例。骨缺损长度为6.5～11.5cm，平均为（9.2±1.8）cm。骨缺损根据Cierny-Mader分型ⅢA型3例、ⅢB型1例、ⅣA型4例、ⅣB型3例。两组患者在年龄、性别、致伤因素、缺损长度及骨缺损分型等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。
1.2 术前准备
入院后首先行伤口或窦道细菌学培养加药敏。取样后患肢制动，行消肿，敏感抗生素治疗。通过X线、CT及MRI检查明确骨与软组织感染范围，必要时行核素骨扫描检查。
1.3 手术方法
骨搬运组 分两阶段处理，第一阶段控制感染：术中扩髓冲洗彻底清除掉病灶内坏死、感染组织，有内固定者拆除内固定物，清创范围至新鲜的肉芽组织和均匀点状渗血的骨端。不伴软组织缺损，骨缺损处用抗生素骨水泥填充（抗生素骨水泥制成缺损胫骨直径大小的多节空心圆柱状。对于术前培养出革兰氏阳性菌用万古霉素，阴性菌用庆大霉素，无菌生长的用两者混合用。骨水泥包裹骨折断端1～2cm[5]。塑性后冰生理盐冲洗抗生素骨水泥，减少热损伤），若伴软组织缺损，清创后用VSD覆盖负压持续引流。一期根据病灶及截骨的大致范围安装Ilizarov环形外固定架。敏感抗生素抗感染治疗至术后第4周，此后根据影像学、临床表现、实验室指标决定是否继续抗感染治疗或再次清创，直至创面感染控制肉芽新鲜。第二阶段骨搬运：感染控制后，术前根据Ｘ线检查，确定截骨的位置，调整外固定支架及加用几枚针固定截骨段，然后在胫骨干骺端采取微创方法截骨，留置引流。无软组织缺损者取出骨水泥用含抗生素硫酸钙填充，若有软组织缺损同时植皮闭合创面，骨搬运时软组织与骨同时搬运。
膜诱导组 均采用Masquelet等报道的膜诱导技术，分两个阶段治疗[6]。第一阶段，术中扩髓冲洗彻底清除感染坏死组织，修整骨缺损端至点状出血，对骨缺损区置入抗生素骨水泥（方法同骨搬运组）。软组织良好者进行逐层缝合覆盖抗生素骨水泥，而有软组织缺损行皮瓣覆盖修复，运用组合式外固定支架或锁定钢板外置固定。大约4～8周时，抗生素骨水泥表面形成1～2cm厚的诱导膜[7-8]，根据感染控制及皮瓣情况进入下一个阶段的治疗。第二阶段治疗，先拆除外固定架，消毒后按原切口逐层切开，见一白色纤维膜( 即诱导膜) 时，仔细纵向分离并切开，轻微完整的取出抗生素骨水泥，避免损伤诱导膜，并测量缺损长度，估计植骨量，取髂骨与同种异体骨混合填充于诱导膜内。缝合诱导膜，并用周围血运好的软组织覆盖植骨区，放置引流管逐层缝合[9]。
1.4 术后处理
所有患者于第二阶段术后敏感抗生素抗感染2周。骨搬运组于术后10d开始按1mm/天，0.25mm/次，分4次完成的速度延长牵拉，牵引7d后摄X线片，此后每月复查以观察骨段牵引及骨矿化的情况，术后即鼓励进行膝、踝关节的主动功能锻炼，骨搬运开始后下床部分负重功能锻炼。膜诱导组术后疼痛缓解即可行关节功能锻炼，3周内不允许负重，根据复查结果部分负重或完全负重。
1.5 观察指标
比较两组术中失血量、手术次数、感染控制率、住院时间、术后并发症及末次随访时 AAOS功能评分[10]。
1.6 统计学处理
所有数据采用SPSS20.0软件行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，组间应用t检验进行比较。计数资料及率的比较采用χ2检验，样本含量＜40时，组间计数资料比较采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
所有患者均获得6～34个月随访，平均24.2±4.7月。膜诱导组有2例患者出现并发症，2例为术后6个月复查发现骨吸收，经及时处理后好转。骨搬运组有6例患者出现并发症，其中针道感染2例、牵引轴线不对位1例，马蹄足畸形1例、骨不连2例，予以积极处理后均好转。与骨搬运组比，膜诱导组手术次数及术后并发症较少，感染控制率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组住院时间、失血量、AAOS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）见表 1。
3.讨论
本次研究表明Masquele技术治疗胫骨大段感染性骨缺损在感染控制、术后并发症，手术次数方面具有明显优势。但两组住院时间、术中出血、AAOS功能评分无差异，这和以往的研究是相符的。本次研究患者数量少，随访时间短，观察指标不全面，需进一步完善。笔者认为，对于骨缺损相对较大（大于15cm）或伴有较重软组织缺损时采用Ilizarov骨搬运技术更为合适，前者可避免自体骨量不足，后者可减少手术创伤。
通过本次研究我们认为在术中应注意以下几点：（1）在治疗感染性骨缺损时彻底的清创和冲洗是关键，根据细菌培养选择敏感的抗生素。（2）在第一阶段，骨缺损区填充骨水泥要包裹两断端，同时骨水泥制作为多节空心圆柱状更有利于抗生素释放及减轻取骨水泥是对诱导膜的破坏；第二阶段，取出骨水泥时环形剥离，小心保护血供，在缺损部两端要贯通髓腔，以利于愈合。（3）利用Masquelet技术行大段骨缺损重建时，由于自体骨量不足，往往需要自体骨与异体骨或人工骨混合满足植骨量，自体骨或异体骨的比例不要大于1/3[2]，否则容易出现骨吸收、皮质化缓慢等并发症。
总之，Masquelet术技治疗胫骨大段感染性骨缺损具有良好的疗效，操作简单、并发症少、感染控制可靠等优点[2]。但也有不足之处，如自体骨来源有限、供区损伤、松质骨皮质化时间较长、不能延长肢体及矫正短缩畸形等。因此临床上应根据个体情况选用合适的治疗方案。
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论文作者:杨建文,张松,张涛,董志军,潘园
论文发表刊物:《心理医生》2017年23期
论文发表时间:2017/9/12
标签：胫骨论文; 诱导论文; 术后论文; 抗生素论文; 软组织论文; 感染性论文; 并发症论文; 《心理医生》2017年23期论文;