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潍坊市潍城区杏埠中心卫生院
摘要：文章探讨了规范化管理在高血压社区管理中的应用方法及价值，结合调查研究，发现加强高血压的社区规范化管理，能有效控制社区高血压患者的血脂、血压，降低危险因素，改善高血压患者的生活，值得社区医院广泛推广｡
关键词：规范化流程；社区；高血压管理
当前，心脑血管疾病死亡占我国疾病谱全因死亡的首位，其中高血压是心脑血管病患病及死亡的主要原因｡按现有人口，全国高血压现患人数多达3.3亿｡2002年全国居民营养和健康状况调查显示，我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率仅为30.2%、24.7%和6.1%，防治任务十分艰巨｡近年来，随着高血压防治知识的普及，我国高血压控制水平已经有了很大改进，但与国外先进国家相比还存在着明显的差距｡社区基层医生对高血压防治技能的掌握和应用程度，社区高血压防治工作开展的规范化程度，对我国高血压防治整体状况具有举足轻重的作用｡因此，以高血压为切入点，探索和实施积极有效的防治方法和管理模式，对预防高血压及其相关心脑血管疾病的“井喷式”流行，及提高人群健康水平和生活质量具有重要意义｡
1对象与方法
1.1对象
2012-08-2014-12对潍坊市100余名社区医务人员，按照卫生部心血管病防治研究中心的统一方案，采用最新2009年基层版《中国高血压防治指南》作为规范化培训教材，在技术层面进行统一培训｡培训内容包括：①明确高血压的定义，采取统一的水银柱血压计，规范血压测量操作程序；②询问病史及简单体检，确定心血管危险分层；③进行血压水平分级和危险水平分层；④应警惕继发性高血压可能；⑤初诊血压增高的诊断及评估；⑥高血压的治疗：非药物和药物治疗｡培训方式包括：高级培训班：对象为项目专家组成员及骨干成员，为下一级培训师资力量，接受卫生部心血管病防治研究中心的培训，目的是了解方案内容，统一认识，保证实施过程中项目要求的一致性；初级培训班：对象为参加具体管理工作的医务人员，接受培训中心集中培训或本市项目专家组的培训｡从2010年1月正式开始入选研究对象，并按分级管理标准随访患者，到2012年12月底结束随访，整理数据｡患者入选标准：明确诊断为高血压；年龄18~79岁｡排除标准：继发性高血压；冠心病（<1个月）和脑卒中（<3个月）急性期；不易配合（智力、听力、肢体活动明显障碍）；合并严重疾病，预期寿命不足1年；个人不愿加入本项目｡
1.2方法
1.2.1患者分级管理
根据患者的血压水平和伴随情况进行危险分层，并根据危险分层将患者纳入不同管理级别｡将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理｡根据不同级别，分别进行随访和管理｡①三级管理（高危）：必须立即建档，并立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物和非药物治疗，至少1个月检测一次血压；②二级管理（中危）：立即建档，并立即开始非药物治疗，随访观察1个月，血压仍≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）者开始药物治疗，至少2个月检测一次血__压；③一级管理（低危）：立即建档，并立即开始非药物治疗，随访观察3个月，血压仍≥140/90mmHg者开始药物治疗，至少3个月检测一次血压｡项目实施前后对患者一般情况及危险因素进行体检和问卷调查｡
1.2.2病历管理
以简要的文字记录病历｡表格由中心统一制定｡
1.2.3病程治疗管理
双向转诊，全市各三级医院负责接受需要转诊的患者，经过一定的诊治后再转回基层医疗机构管理｡
1.2.4社区医师管理
保证本地区内所有参加项目的基层医生都能够得到指定高血压专科医生的对口指导｡指导者至少3个月亲临现场一次给予直接指导，并检查工作人员对方案的执行力度以及病历质量｡
1.3统计学处理
用SPSS15.0统计软件处理，管理前后率的比较采用χ2检验，两组均数间比较采用t检验｡P<05为差异有统计学意义｡
2结果
2.1基本临床资料
入选患者共5364例，其中男2055例，女3309例，市区4087例，郊区1277例｡参照基层版《中国高血压防治指南》标准，对以上高血压患者进行危险分层，确定管理级别，结果如下：低危患者584例，中危患者2009例，高危患者2771例｡随访过程中，失访221例，失访率4%｡
2.2管理前后治疗率及控制率（危险分层）变化情况
管理前，低危、中危、高危人群的治疗率分别为50.2%（293/584）、69.3%（1392/2009）、61.4%（1701/2771），控制率分别为12.5%（73/584）、15.3%（307/2009）、21.4%（593/2771）；管理后，低危、中危、高危人群的治疗率分别为72.7%（405/557）、92.0%（1765/1919）、85.4%（2278/2667），控制率分别为52.3%（291/557）、44.5%（854/1919）、58.7%（1566/2667）｡各组人群治疗前后均差异有统计学意义（均P<0.05）｡
2.3管理前后治疗率及控制率（城乡分层）的变化情况
管理前，城市和郊区人群治疗率分别为67.9%和47.9%，控制率分别为21.1%和8.8%；管理后，城市和郊区人群的治疗率分别为89.6%和76.3%，控制率分别为53.8%和49.2%｡各组管理前后均差异有统计学意义（均P<0.05）｡
2.4管理前后危险因素变化情况
通过指导和干预，管理后除高盐饮食无明显改变外，其余超重、吸烟、饮酒等危险因素暴露比例均出现不同程度下降（均P<0.05）｡对700例血液生化学指标完善的患者进行比较，管理后TG、TC、收缩压、舒张压较管理前均出现一定程度下降（均P<0.05），但空腹血糖与HDL-C管理前后无明显差别｡
3讨论及对策
基于社区层面，采取全社区健康人群、高危人群和病人相结合的综合防治策略，从控制危险因素、早诊早治和对病人规范管理三个环节入手，是心血管疾病防治的关键｡为此，应采取下列措施：以社区医疗卫生保健网为依托，在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导的高血压防治运动｡在积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，因地制宜地进行健康教育，将健康理念不断地灌输给群众，提高其对高血压及其危害性的认识和自我保健能力，自觉改变高血压危险因素和相关行为，努力提高高血压的知晓率、治疗率及控制率｡积极开展人群普查，对高血压患病人群进行长期监测、随访，掌握流行病学的动态变化，开展预防控制研究，以有效预防和控制高血压｡加强对高血压发病危险因素如吸烟、饮酒、膳食、体育活动、精神等因素调查与监测，为防治工作提供依据｡加强基层（社区）医生高血压防治专业理论与规范化技术培训，提高其防治和管理水平｡落实社区卫生服务六位一体服务模式，做到防和治的有机结合｡建立一支高血压防治的集医生、护士、防保人员的社区医护团队，以对高血压病人做到规范化、规模化和信息化管理｡并以社区卫生服务机构为平台，合理利用社区资源，充分发挥和推进社区各相关部门的作用，做到投入较少的经济成本，产生最大的社会效益｡从而建成一套资料齐全、人员结构合理、管理高效、功能完善的社区高血压管理体系，为降低高血压发病率，减少心血管病的威胁和保护人类健康做出贡献｡
参考文献：
[1]蒋咏.上海瑞金社区高血压病团队式分级管理效果评价[J].社区卫生保健，2006，5（6）：407-408，410.
[2]苏华林，黄俊，赵琬，等.上海市闵行区高血压社区管理效果[J].中国慢性病预防与控制，2006，15（8）：273-274.
论文作者:张新闻
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
标签：高血压论文; 社区论文; 危险论文; 患者论文; 分别为论文; 血压论文; 人群论文; 《健康世界》2015年4期论文;