（泰州肾脏病临床研究中心，泰兴市人民医院 江苏 泰兴 225400）
【摘要】目的：探讨更换带隧道带涤纶套导管(tunneled cuffed catheters，TCC)时，采用原位换管方式的可行性，并对两种换管方式进行比较。方法：选取2010年1月—2016年1月在泰兴市人民医院使用TCC作为血管通路行血液透析患者，因故不能使用原TCC须行TCC更换，共更换TCC24例次，其中常规原位换管组10例，改良原位换管组14例；比两组间手术时间，术中出血量，术中并发征，术后感染发生例数。结果：原位换管二组24例均成功，常规组术中见1例心律失常，两组未见空气栓塞、血气胸及血肿形成并发症，改良原位换管组出血量，手术用时小于常规原位换管组。结论：改良的原位更换TCC操作简单、安全、可避免新的血管损伤，延长TCC的使用，同时出血少，手术用时短，值得临床上推广应用。
【关键词】血液透析；带隧道带涤纶套导管；原位换管
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0214-03
血管通路是维持性血液透析的患者的生命线，动静脉内瘘是最常用的血液透析通路，因糖尿病、高龄、肥胖及其他血管疾病导致部分透析患者无法建立动静脉内瘘，临床上也广泛应用带隧道带涤纶套导管(tunneled cuffed catheter TCC)作为血管通路。但TCC由于各种原因所致的导管功能不良，其中栓塞和感染等并发症使近半数的中心静脉留置导管在插管1年内丧失功能[1-3]，此类患者经内科对症处理无效必须更换新导管。本中心自2010年以来，采用两种方法原位更换长期导管，并对2种换管方法进行了对比观察，现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月—2016年1月在泰兴市人民医院使用TCC作为血管通路行血液透析患者，因故不能使用原TCC须行TCC更换，共更换TCC24例次，其中男14例，女10例，年龄48～91岁，平均(61.7±22.8)岁； 原发病：慢性肾小球肾炎8例、糖尿病肾病10例、高血压肾病3例、多囊肾1例、系统性血管炎1例、狼疮性肾病1例。分为2组，对照组10例，改良组14例。使用的右颈内导管为美国巴德公司产BRRD 带涤纶套双腔导管14.5Fr, 尖段至卡夫长度19CM。左颈内导管为为美国QUINTON Permcath带涤纶套的双腔透析导管13.5Fr，总长度40cm；TCC置管部位23例为右颈内静脉，1例为左颈内静脉；TCC更换原因：导管血流量不足10例，导管破损4例，导管脱出 6例，导管出口感染2例，导管相关性血流感染2例。两组患者性别、发病年龄、换管原因比较差异无统计学意义(均P>0.05) 见表1。
1.2 手术方法
1.2.1常规组 在经过消毒准备的治疗室或手术室进行换管操作，并予心电监护，严格无菌操作，术者戴口罩、帽子、手套、穿无菌手术衣，患者去枕仰卧，头转向对侧，术野皮肤及TCC皮肤外部分彻底消毒，铺巾，2%利多卡因局麻后，涤纶套附近切开皮肤，分离涤纶套及出口处周围组织(若为涤纶套脱出病例，则省略分离涤纶套步骤), 拧开肝素帽，仔细消毒管口处，沿原TCC动脉或静脉端(选择无血栓形成的一侧)放入导丝约30～40CM，拔除原TCC，边拔除边向内轻送导丝，避免导丝脱出，再于胸锁乳突肌三角顶点处切开约2CM的切口，分离皮下组织，暴露导丝，将导丝尾端引至胸锁乳突肌三角切口处，隧道针新建一皮下隧道使涤纶套距皮肤出口处约2～3CM,沿导引钢丝插入撕裂鞘，边送导管边剥脱撕脱鞘，将TCC送入上腔静脉，导管尖段位置在右侧2～4前肋间，(体型矮胖者在2～3前肋间，体型瘦高者在3～4前肋间),试抽血流良好后肝素封管，缝合皮肤，术后拍全胸片了解导管尖端位置。
1.2.2改良组 术前准备同前，涤纶套附近切开皮肤，分离涤纶(若为涤纶套脱出病例，则省略分离涤纶套步骤),血管钳夹闭涤纶套近端，血管钳远端切断TCC，TCC残端从孔巾下拔除防止术野污染，再于胸锁乳突肌三角顶点处切开约2CM的切口，将原TCC末端引出至胸锁乳突肌三角切口处，18G穿刺针穿入原TCC动脉或静脉端(选择无血栓形成的一侧)，沿穿刺针插入导引钢丝30-40CM，固定导丝末端，拔除原TCC,隧道针新建一皮下隧道使涤纶套距皮肤出口处约2～3CM,其余操作同前。操作过程见下图1～5。
1.3 观察指标
手术时间(从开始消毒时计时)，术中出血量（血纱布重量-干纱布重量），术中并发征例数(心律失常、空气栓塞、血气胸及血肿形成)，术后感染例数。
1.4 统计学处理
应用SPSSl7.0统计软件所有计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，使用t检验比较其统计学意义。计数资料使用例数（n）表示，fisher精确检测比较统计学意义，P<0.05为差异有统计学意义。
注：与对照组比较.*P<0.05
2.讨论
中央静脉留置导管作为血液透析的血管通路在临床上应用非常普遍，是建立自体动静脉内瘘困难时一种有效、安全、成功率高的技术手段[4]。使用中央静脉留置导管作为血管通路目前已广泛应用于临床。国外使用TCC的维持性血液透析患者达23.6%[5]，而国内的文献报道亦达13.56%[6]。
TCC有可能出现导管内血栓，纤维鞘形成导致TCC功能不良, 亦可能出现导管相关性血流感染，隧道感染等并发征，影响了TCC的正常使用，须更换导管。国外有报道TCC功能不良的发生率超过1/3[7]，国内也曾报道，在TCC使用的前3个月，高达23.3%的患者发生导管功能不良[8]。苏伟等[9]报道使用TCC透析的患者发生感染率达9.8%，而其中4.9%发生了导管相关菌血症,对带袖套的透析导管如果出现菌血症，在抗生素治疗的同时通过导丝更换导管有效。
以往更换TCC方法原则上先拔除原导管，再重新置管[10]。增加了手术难度和血管的机械性损伤，部分患者甚至可能因为穿刺的血管闭塞或血栓形成，导致穿刺失败，增加了患者的痛苦及治疗费用。Duszak等[11]报道，通过已存在的皮下通道成功地更换新的导管是安全的容易操作的技术，不会导致感染的增加。通过导丝原位更换导管是一个被接受的技术，与重新置管比较，其优点包括：痛苦减轻、机械性功能不良减少、保护和节约有限的静脉通路[12]。采用原位换管术，因原导管已在静脉中，所以不会引起误穿动脉，血肿形成、血气胸等常见的并发征。本研究中未发生一起术中血肿，误穿动脉，血气胸的并发征，说明原位更换导管简单安全。故原有的TCC由于导管相关性的并发症如导管功能不良，导管感染时，应首选通过导丝原位更换TCC。
我科本研究中所有更换TCC均由本科室同一医生主刀操作完成，故可排除不同操作术者对手术出中出血量，手术用时的影响。在TCC更换过程中发现常规组更换法从导管口插入导丝时患者出血较多，经改良后术中出血明显减少。笔者认为由于常规组导管头与导丝之间有较大的缝隙，在插入导丝及拔除原来的的TCC操作期间可导致术中较多的出血，改良组导管尾端夹闭，导管穿刺18G针，通过穿刺针进入导丝，由于导丝与18G针之间缝隙很小，插入导丝及拔除原来的的TCC时几乎不会出血，空气栓塞的风险也低。同时穿刺体内段的无菌导管，感染的风险小，仅须常规的消毒体外段，再予无菌治疗巾包裹，不必花费时间仔细的反复消毒体外段的管口，肝素赗，节约了整个手术用时。两组对比改良组的术中出血量小于常规组，手术用时亦小于常规组，两组差异有统计学意义。同时改良组由于TCC涤纶套远端切断，残留的TCC导管较短，并可于胸锁乳突肌三角切口处拉直，导丝与TCC呈一直线操作，拔除TCC导管时不易带出导丝，拔管时仅需固定导丝未端，不必过分向里推送导丝，不易引起导丝进入过深。而常规组拔管时由于TCC导管较长，加之隧道弧度的存在，加大了TCC与导丝之间的摩擦力，拔管时易带出导丝，为避免导丝带出体外，在拔管时须向体内送入导丝，送入过深时可导致心律失常，笔者早期使用常规方法更换TCC时，进入导丝过深发生一起心律失常，因发现及时，未导致意外。改良组操作时应注意18G穿刺针进针时与TCC纵轴平行，穿入TCC管腔后回抽有血再进入1CM左右即可，穿刺角度不宜过大，以免刺穿TCC引起出血，若针尖抵在导管壁时可导致导引钢丝置入困难，可稍退出穿刺针后置入导引钢丝。
原位更换导管应注意以下事项：（1）手术野及原TCC体外段应消毒彻底，术中严格区分无菌区及相对无菌区，接触相对无菌区后应更换手套。（2）无切口及隧道组织感染可在原位置建立皮下隧道，对于有隧道感染者应换位置重做皮下隧道。（3）原位更换导管可用于治疗导管感染，但对于脓毒血症休克又未能明确感染源的患者应该重新选择穿刺点更换导管[13-15]。（4）如原TCC两侧管腔完全栓塞引导钢丝不能插入，不能使用原位更换技术，以免血栓脱落造成栓塞并发征。（5）对于水钠潴留明显，不能平卧平卧的患者，先行血液透析超滤，减少容量负荷后再置管。（6）留置的TCC的顶端最好到达右心房上部，以保证充足的血流量，选择的左侧TCC比右侧TCC要长4cm，术后全胸片检查了解导管尖端位置。
综上所述，改良的原位更换TCC操作简单、安全、可避免新的血管损伤，延长TCC的使用，同时出血少，手术用时短，值得临床上推广应用。
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作者简介：李海涛（1972-）男，汉族，泰兴人，本科，在职研究生学位，科室副主任，研究方向：慢性肾脏病诊治。
论文作者:李海涛,危志强,张锁建,章旭
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/21
标签：导管论文; 原位论文; 涤纶论文; 静脉论文; 患者论文; 隧道论文; 血管论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;