张广浩 李凤雏
青岛大学附属医院 山东青岛 266000
【摘要】目的：探讨运动区低级别胶质瘤的手术方法。方法：总结分析青岛大学附属医院*年*月至*年*月收治的*例运动区低级别胶质瘤患者的手术计划及治疗经过。所有患者术前均行头MRI检查，以“（|）”形或倒“Q”形“手结”为标识定位中央前回（初级运动区，M1）；术中应用体感诱发电位（SEP）位相倒置（波形翻转）技术确认中央沟、初级运动区和运动前区，应用运动诱发电位（MEP）技术监测运动传导通路的功能。结论：运动区低级别胶质瘤的切除要求术前准确判定肿瘤在运动区的具体位置，术中辅助应用电生理监测技术和B超等手段，依靠娴熟的显微操作技能，可以做到肿瘤近全切除而不造成永久陛瘫痪。
【关键词】运动区低级别胶质瘤；手术方法
1 引言
胶质瘤是源自神经上皮的肿瘤，是颅脑肿瘤最常见的一种，而低级别胶质瘤主要是指低度恶性的胶质瘤，运动区出现的低级别胶质瘤主要会危害患者的运动功能，造成患者永久性瘫痪。而且低级别胶质瘤不能观察，需要积极进行治疗。本次研究选择青岛大学附属医院在2017年5月-2018年5月收治的30例运动区低级别胶质瘤患者进行了手术方法的研究，现报告如下。
2资料与方法
2.1 材料
选择青岛大学附属医院在2017年5月-2018年5月收治的20例运动区低级别胶质瘤患者作为研究对象。患者中男性13例，女性7例，年龄18-72岁，平均年龄（38.3±2.2）岁。症状和体征：以癫痫为首发症状的有14例（70.0%）， 其中表现为大发作的12例（60.0%），Jackson癫痫2例（10.0%）。有间歇性头痛3例，语言障碍2例。有17例肌力正常（有3例出现一侧手指不灵活，及物不准确的现象，有2例出现走路伴有踩空感），3例一侧肢体力弱。
2.2方法
所有患者在术前都进行影像学检查，检查方法选择核磁共振检查（MRI），以“（|）”形或倒“Q”形“手结”为标识定位中央前回（初级运动区，M1）；术中应用体感诱发电位（SEP）位相倒置（波形翻转）技术确认中央沟、初级运动区和运动前区，应用运动诱发电位（MEP）技术监测运动传导通路的功能。
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2.3观察指标
借助B超监测肿瘤切除情况，术后72h复查头部MRI，了解肿瘤切除程度，并分别于术后清醒时、术后2周和术后三个月评价患者病变对侧肢体肌力变化。
3结果
3.1肿瘤切除程度
20例患者中，肿瘤近全切除的有19例（95.0%），近全切除者考虑肿瘤后界贴近M1因此可能出现少许残留；还有部分切除的1例（5.0%），肿瘤均位于M1.
3.2病理结果
20例患者中，检测出少突胶质细胞瘤1例（5.0%），星形细胞瘤6例（30.0%），少突-星形细胞瘤13例（65.0%）。
3.3症状和体征变化
20例患者中，14例术前有癫痫症状的患者，术后有1例仍然发生，但发作次数相比术前有所减少。术前肌力Ⅳ级的3例患者中，1例术后肌力无变化，有2例术后肌力变成Ⅲ级；17例肌力正常的患者中，有7例术后清醒后出现对侧肢体瘫痪（肌力Ⅱ-Ⅲ级），其中6例肌张力增高，但在后来2周时间内逐渐下降，肌力逐渐恢复正常。术后3个月随访，发现肌力正常的患者16例（80.0%），其中有6例伴有一侧手指不够灵活，及物不准确的现象，2例走路伴有踩空感；其余4例（20.0%）患者的上肢或下肢遗留有不同程度的瘫痪情况，肌力在Ⅲ-Ⅳ级。
4讨论
运动区即控制躯体随意运动的中枢，是大脑皮层中与运动出现有关的区域。在大脑中，额叶中心前回（Bro-dmann脑图的第4区）、6区、8区以及枕叶的19区都属于运动区。运动区主要由初级运动区（中央前回，M1）、运动前区（PMA）、辅助运动区（SMA）三个部分和由此发出的皮质核束及皮质脊髓束组成。运动区低级别胶质瘤是发生在大脑中的常见恶性肿瘤之一，是由于先天遗传高危因素和后天环境致癌因素相互作用形成的，高发人群为发生有神经纤维瘤病、结核性硬化疾病等遗传疾病的人群。低级别胶质瘤（WHO1-2级）是按照肿瘤细胞的恶性程度对胶质瘤进行的划分，与之相对的就是高级别胶质瘤（WHO3-4级）。还可以按照肿瘤细胞的形态划分，分为星形细胞瘤-星形细胞；少突细胞瘤-少突细胞，室管膜瘤-室管膜细胞，混合胶质瘤，比如少突-星形细胞瘤。按照肿瘤细胞的位置划分，分为幕上胶质瘤，幕下胶质瘤以及桥脑胶质瘤。
患者出现胶质瘤一般表现出头痛、恶心、呕吐、癫痫、视物模糊等症状，除此之外，由于疾病对局部脑组织功能的影响，还可能引起视觉丧失、肢体疼痛、麻木、肌力弱、运动与感觉障碍等。运动区胶质瘤带来的就是躯体运动功能的障碍、肌力下降等症状。
在患者出现临床表现后，就诊时需要进行检查，确定是否是胶质瘤。一般最常做的检查是头部CT和MRI。头部CT可以帮助医生初步判断头颅内是否存在头颅占位，CT上的胶质瘤一般表现为脑内、低信号的病变，低级别胶质瘤一般没有瘤周水肿，而高级别胶质瘤常伴有瘤周水肿。MRI即磁共振成像，在显示肿瘤部位和性质等方面要优于CT检查。低级别胶质瘤在磁共振上往往表现为T1低信号、T2高信号的脑内病变，主要位于白质内，与周围脑组织在影像上往往存在较为清晰的边界，瘤周水肿往往较轻，病变一般不强化。
手术治疗是进行运动区低级别胶质瘤的第一步，手术不仅可以提供最终的病理诊断，而且可以迅速去除大部分的肿瘤细胞，缓解患者症状，并为下一步的其他治疗提供便利。对于一些低级别胶质瘤，如毛细胞星形细胞瘤，手术的完整切除，可以使患者得到根治以及长期存活。目前的胶质瘤手术，已经进入了一个微创时代，与前相比，更为安全，创伤更为小，肿瘤切除更为完全。
但需要注意的是，进行运动区低级别胶质瘤的手术切除，要求术前准确判定肿瘤在运动区的具体位置，这样可以方便医生确定手术切口位置，而且在手术中辅助应用电生理监测技术和B超等手段，依靠娴熟的显微操作技能，可以做到肿瘤近全切除而不造成永久陛瘫痪。因为显微镜用于运动区低级别胶质瘤的切除，可以更加清晰地辨别肿瘤与脑组织的边界，以及周围重要的神经血管等结构，从而能够在安全的情况下，最大化地切除胶质瘤。
5结语
总之，对于运动区低级别胶质瘤的手术，术前要准确判定肿瘤在运动区的具体位置，术中应用电生理监测技术和B超、显微镜等进行辅助，尽量实现肿瘤近全切除。
参考文献：
[1]毛明利，谢坚，韩武，等.运动区低级别胶质瘤的手术方法探讨[J].中华神经外科杂志，2014，30（12）：1193-1196.
论文作者:张广浩,李凤雏
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/9/5
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