（2山西医科大学第一临床医学院 山西 太原 030001）
【摘要】 剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊种植于剖宫产后子宫疤痕处的特殊异位妊娠[1]。随着剖宫产率的增加及我国二孩政策放开，CSP呈上升趋势。如其未得到及时恰当的诊治，则可能发生大出血、子宫破裂、腹腔妊娠等，导致患者子宫切除，给患者的身心健康造成极大伤害。关于CSP的治疗尚无明确指南，笔者从CSP的发病率、发病机制、临床分型、诊断与治疗来综述CSP的诊疗现状与进展。
【关键词】 CSP；治疗方式
【中图分类号】R719.8+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）11-0006-03
Current Status and Progress of Diagnosis and Treatment of CSP
【Abstract】CSP（cesarean section scar pregnancy）refers to a pregnancy that a fertilized egg planted in the pregnant uterus scar after a cesarean section,is a special kind of ectopic pregnancy.With the increase of cesarean section rate and the fully open of current two children policy,CSP showed an upward trend.If CSP can not receive timely and appropriate diagnosis and treatment,it may lead to uncontrollable bleeding,uterine perforation,uterine rupture,abdominal pregnancy and other serious consequences，which may have a patient have a hysterectomy ,doing physical and physiological badly hurts to patients.about the treatment on the CSP，there are no clear guidelines.The author will review the status and progress of diagnosis and treatment of CSP from the morbidity,pathogenesis,clinical classification,diagnosis and treatment of CSP.
【Keywords】CSP；treatment
1.CSP发病率
WHO关于亚洲母儿健康调查显示我国的剖宫产率达46.2%，明显高于世界卫生组织倡导的15%[2]，其中无指征的剖宫产占11.7%[3]。基于我国过高的剖宫产率，CSP的发病率居高不下。
2.发病机制
2.1 子宫内膜损伤缺失
剖宫产后局部内膜缺失，无法为受精卵提供营养丰富的“土壤”，当受精卵在瘢痕处种植时，滋养细胞为汲取“养料”势必向肌层侵蚀[4]。子宫内膜损伤能够启调动机体的损伤修复机制，使得子宫内膜容受性提高，促进受精卵着床，从而发生CSP[5]。
2.2 子宫肌层瘢痕愈合
剖宫产后瘢痕愈合过程中出现微小裂隙，孕囊经过瘢痕处时极易种植于裂隙中[6]；后位子宫更容易发生CSP，因其瘢痕缺陷深度明显大于前位子宫[7]。
2.3 其他
Timor-Tritsch等[8]指出CSP与早期胎盘植入有共同的病理学基础。
3.临床分型
Vial[9]等将CSP分为两型，Ⅰ型：种植表浅，孕囊凸向宫腔；Ⅱ型：种植较深，孕囊凸向膀胱，有可能穿透子宫肌层和浆膜层。此种分型方法得到广泛认可。
4.诊断
4.1 病史
剖宫产史
4.2 临床表现
无特异性：停经，伴或不伴有腹痛或阴道流血。
4.3 辅助检查
4.3.1血HCG 患者血HCG值较相同停经天数正常宫内孕者低，连续测定血HCG，倍增时间大于7d，异位妊娠可能性大[10]。
4.3.2经阴道超声 敏感性为84.6%[11]。其声像特点包括：（1）宫颈管、宫腔内无孕囊；（2）孕囊或不均质包块位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕处；（3）孕囊与膀胱之间的子宫肌层菲薄或连续性中断；（4）CDFI提示CSP的孕囊或不均质包块血运丰富；（5）孕囊滑动征呈阴[12,13]。还有学者提出CSP声像一般表现为孕囊型，不均质包块型或位于宫腔型的三种类型[14]。
4.3.3 MRI 对软组织的分辨有独特优势，能清晰显示瘢痕、孕囊与膀胱之间的关系，然其较为昂贵，无法普及，一般在超声检查有疑问时选择MRI。
5.治疗
5.1 期待治疗
不推荐，有报道在期待过程中发生子宫破裂而被迫中止妊娠者[15]。Timor-Tritsch[16]等报道10例早期诊断为CSP者期待治疗均导致子宫切除。
5.2 药物治疗
适用于生命体征平稳、血HCG较低，孕周较小者。目的在于杀死滋养叶细胞，局限血流，使妊娠组织坏死脱落。常用的药物有甲氨蝶呤、米非司酮片等，（1）MTX：可全身用药或局部用药，是一种化疗药物，有诸多副作用，尤其是对肝肾功能的损害，用药期间严密检测血常规、肝肾功能。（2）米非司酮：孕激素拮抗剂，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死。
药物治疗缺点是没有去除子宫瘢痕薄弱处，存在再次妊娠复发CSP的风险。SEOW等[17]曾经报道过1例CSP患者采用药物保守治疗后再次妊娠时重复发生CSP，期待治疗到孕8月时发生子宫破裂，母子双亡。
5.3 清宫术
严禁盲目清宫，术前充分评估病情，由有经验的大夫操作，借助B超导视。对于孕囊较小、种植表浅、局部血流不丰富、血HCG水平不高或向宫腔内生长的CSP可以在B超监视下行清宫术[18]；Hoshino等[19]认为，停经天数小于7周的CSP患者，孕囊与子宫内膜或肌层粘连的不是很紧密，在超声监测下抽吸孕囊是安全有效的。
5.4 双侧子宫动脉栓塞术（UAE）
UAE应用明胶海绵一过性堵塞双侧子宫动脉及其分支，阻断子宫血供，使瘢痕部位的妊娠组织坏死脱落，也可在局部MTX灌注后再行子宫动脉栓塞术，可以提高妊娠物局部MTX浓度，达到更好的清除效果。Li[20]等研究表明，采用MTX子宫动脉介入后清宫治疗的CSP患者不良反应发生率及预后明显优于单纯MTX全身药物治疗后清宫组。然而关于介入治疗的的电离辐射、栓塞剂的安全性仍需长时间、大样本、前瞻性的随访以及随机对照研究[21]。子宫动脉栓塞可能导致2％～10％的患者出现闭经[22]。
5.5 腔镜手术
宫腔镜有助于Ⅰ型CSP的诊治，能清楚显示宫腔形态及子宫下段瘢痕处的血管分布及孕囊形态，电凝闭合血管止血、电切修补瘢痕部位，在治疗过程中需注意宫腔内压力、电刀功率及电切的深度，警惕进一步加重瘢痕处肌层的损伤[23]。
腹腔镜主要用于Ⅱ型CSP的诊治，镜下可看到子宫下段瘢痕处凸向膀胱、呈紫蓝色，局部血管充盈丰富，可楔形切除病灶，去除子宫瘢痕部位微小腔隙以免再发，保留患者生育能力。腹腔镜手术能较完全地清除妊娠组织和修补瘢痕，尽可能消除瘢痕的缺陷，更适合于有生育要求伴病灶外突>5am者[24]。
宫、腹腔镜难以解决术中大出血等突发情况，如术中出血难以控制，应立即中转开腹手术。
5.6 全子宫切除术
对于突发不可控制的大出血，无介入条件，为保留患者生命，应行全子宫切除术；对于年龄较大，无生育要求，合并其他妇科疾病者，也可考虑全子宫切除术。
5.7 联合治疗
目前CSP的联合治疗已成为趋势，药物治疗后清宫术，介入术后清宫，宫腹腔联合等，取长避短，选取对患者最有益的联合治疗方式。
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6.结论
剖宫产瘢痕部位妊娠临床表现无特异性，易误诊、漏诊，诊治不当会导致严重并发症；对于其治疗方式的选择要综合当地医疗条件及患者自身疾病特点而定，采取个性化的联合治疗措施，必要时转诊，然而也要避免过度医疗；面对有剖宫产史再次妊娠者要格外留意，尽早行超声检查，除外CSP；开具超声检查单要标注有剖宫产史，要求检查孕囊、膀胱与子宫肌层关系；超声大夫遇到此类患者时要高度重视，当超声有疑问时，及早行核磁检查；当然，作为临床医生，我们要从源头上降低剖宫产率，降低CSP的发生率；对于有宫产指征者，术中严格无菌操作，认真仔细缝合，尽量减少线结，避免过多的异物反应，合理应用抗菌药物预防感染，术后落实安全、有效的避孕措施；对于有剖宫产史有再生育要求者，应作全面的孕前评估。
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论文作者:霍亚丽1,王玉贤2（通讯作者） 李俊南1
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第11期
论文发表时间:2017/4/27
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 超声论文; 患者论文; 清宫论文; 膀胱论文; 部位论文; 《医药前沿》2017年4月第11期论文;