（1哈尔滨医科大学大庆校区病理教研室 黑龙江 大庆 163319）
（2哈尔滨医科大学附属五院神经外科 黑龙江 大庆 163319）
（3大庆油田总医院神经外科 黑龙江 大庆 163312）
（4伊春市人民医院120急救中心 黑龙江 伊春 153000）
（5鸡西市人民医院神经内科 黑龙江 鸡西 158100）
（6鸡西矿业集团总医院神经内科 黑龙江 鸡西 158100）
【摘要】 目的：调查高血压性脑出血的临床演变情况。方法：对1985例符合诊断标准、进行内、外科治疗的高血压性脑出血病例进行了回顾性分析。结果：男性1277例、女性708例，寒冷季节多发，有高血压病史的1870例，有诱因的1673例；小量出血1364例、大量出血621例；有伴发病的824例；内科治疗1474例，外科治疗511例；有并发症的187例，脑疝死亡239例，并发症死亡52例，死亡率14.7%。结论：男性、基底节高发，多数患者的出血为一过性的，少数患者为再出血，而院前死亡患者、住院早期死亡患者的出血多数为活动性或持续性的、大量的，急性期死亡的主要原因为脑疝，对脑出血量大的患者适时采用外科治疗可大幅度提高救愈率，其伴发病和并发症对其预后有显著的影响。
【关键词】 高血压；脑出血；临床演变
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）09-0052-03
近年来，随着诊断、治疗技术水平的不断提高，高血压性脑出血救愈率有了一定的提高，但其致死率、致残率仍很大，因此进一步全面深入研究具有重要意义。本课题对收治的高血压性脑出血住院病人1985例的病例材料，对其临床演变进行统计分析，总结其临床演变规律，现报道如下。
1.调查判断标准
以新近高血压脑出血诊疗规范相关标准为调查标准。
2.调查结果
2.1 一般资料
男1277例，女708例；年龄36～90岁，平均57.81±12.03岁，男45～55岁、女50～60岁高发；季节：冬季792例，春季709例，夏季285例，秋季199例；高血压史：有1870例（最长50年、最短7年），无115例；诱因：有1673例，主要为体力活动、情绪激动、大便用力、饮酒、发热等，无312例；伴发病或症：高血压心脏病289例（含心肌缺血181例、各种轻度心律失常108例），陈旧心梗1例；脑梗死124例，先后两次脑梗死2例，腔隙性脑梗死88例，多发性腔隙性脑梗死10例，皮层硬化性脑病22例，脑萎缩6例，第二次出血住院132例（含微创术后3例），第三次出血住院19例，梗塞后出血4例，其中高脂血症或动脉粥样硬化216例；高血糖或糖尿病89例；慢性肾功不全5例；慢性支气管炎26例；慢性胃炎6例；其它疾病27例。
2.2 出血部位
基底节（壳核、内囊、外囊、放射冠）1158例、脑叶318例，丘脑263例、尾状核24例、小脑114例；脑干108例。
2.3 出血量
大量出血：各部位合计621例；其中出血破入脑室：基底节、壳核440例，丘脑24例，颞叶33例，顶叶9例，颞顶6例，小脑27例，脑干23例；出血破入蛛网膜下腔：颞叶33例，额叶26例；详见图1。小量出血：各部位合计1364例。
图1 大量出血
2.4 活动性出血或再出血
其中72小时以外发生的病例时程长，各时间点例数少，故合计在一起；详见图2。
图2 活动性出血或再出血
2.5 治疗措施
基底节、壳核、内囊、外囊、放射冠：内科治疗797例；外科微创246例，侧脑室引流45例；去骨瓣清创血肿68例；脑室腹腔分流2例。丘脑：内科治疗219例；侧脑室引流44例。尾状核：内科治疗22例；侧脑室引流2例。颞叶：内科治疗98例；外科微创39例，去骨瓣血肿清除9例。额叶：内科治疗28例；外科微创21例，去骨瓣清除血肿2例。顶叶：内科治疗19例；外科微创7例，去骨瓣清除血肿2例。枕叶：内科治疗28例；颞顶：内科治疗20例；外科微创6例；内科治疗颞枕6例、颞顶枕5例、额颞顶4例、额颞4例、额顶3例、双额叶1例、顶枕叶7例、枕顶叶8例、颞双额多灶1例。小脑：内科治疗98例；外科微创16例。脑干：内科106例，外科微创2例。
2.6 并发症
癫痫发作25例；中枢性高热8例；梗阻性脑积水3例；大面积脑梗死3例；腔隙性梗死2例；颅内感染3例；急性左心功能不全12例；中、重度心律失常47例(房扑、房颤，频发室早、室速；二度二型以上房室传导阻滞等)；肺部感染49例；呼吸功能不全6例；肺动脉栓塞1例；下肢静脉血栓1例；应激性溃疡21例；尿路感染4例，尿毒症3例；水电解质、酸碱平衡紊乱7例；褥疮2例。
2.7 死因
死因详见图3；其中3例脑出血破入脑室，内科治疗中发生梗阻性脑积水，引发脑疝。
图3 各种原因死亡总病例数
3.讨论
3.1 发病特点
男45～55岁、女50～60岁为高发年龄，男性多发，男女比为1.8:1；冬、春季发病占75.6%；有高血压病史者占94.2%，少数无高血压病史的患者多为伊春和鸡西地区患者，可能与当地社区保健能力低下或患者职业、文化程度有关；情绪激动、用力活动等为诱因者占84.3%；心、脑、肾、呼吸、消化等伴发病或症者占44.5%，可能成为某些并发症或脑出血的病变基础。
3.2 出血部位
基底节占58.34%，脑叶占16.02%，丘脑占13.25%，小脑占5.74%，脑干占5.44%，尾状核占1.21%。与已有报道存在差异[1]，可能与调查样本及群体病例多少等有关，但与基底节多发这一结论是一致的。此外脑叶分水岭区发生的出血可能多与样本患者伴发的脑梗死、腔隙性脑梗死、多发性腔隙性脑梗死、皮层硬化性脑病、例脑萎缩、高脂血症或动脉粥样硬化和高血糖或糖尿病患者的脑皮层或皮层下细动脉病变有关[2]。
3.3 治疗效果
内科治疗1474例患者，191例死于脑疝。小量出血多为一过性的，内科保守治疗效果良好，除非小、中等量出血患者治疗过程中再出血演变为大量才会发生脑疝死亡，可能与治疗过程中发生的140例再出血和未进行外科治疗的110例大量脑出血的患者有密切关系，或系6小时内血肿进行性增大、或系2～3天血肿及血肿区周围脑水肿所致，3例梗阻性脑积水为发病一周脑疝的偶因。49例脑出血患者因并发症的发生临床死亡或放弃治疗而死亡。外科治疗511例患者，虽发生了52例再出血，但只有48例发生脑疝死亡，3例患者因并发颅内感染放弃了治疗而死亡，总死亡率为14.7%（脑疝占其中82.1%），与已有报道30～40%死亡率相比较低[3]，可能与积极地进行外科治疗，提高了救愈率有关，或可能病例样本不同及没能将院前的死亡病例纳入有关。据我们的经验，有相当数量的脑出血患者院前死亡，多系短时间内活动性、或持续性大量出血引发脑疝所致，他们常并发肾功能不全而血压异常升高，故先使用速尿降低患者血容量、后复方甘油降颅压才是挽救患者生命正确的方法，而不是使用甘露醇降颅压。有报道指出动物实验性脑出血后会有短暂的血压下降，幅度为35～45%[4]，作者曾设想在院前体外适量放血或可减少或停止脑出血，如用抗凝输血袋在院前给病人放血100～150ml来减少院前死亡，但遗憾的是一直未能施行。
3.4 并发症和伴发病对治疗的影响
癫痫发作患者的出血部位多为额叶，少数为颞叶，多为急性期早期再出血时的症状，或为神经细胞活化药物引发，可引发血压升高、增加脑出血量致颅内压升高引发脑疝[5]。内科脱水降颅压治疗使患者原有心肌缺血、心律失常加重，如1例治愈患者发生了永久性房颤，12例心功能衰竭，加重未出血部位脑缺血，3例大面积脑梗死，并可引发水电解质、酸碱平衡紊乱，后期出现3例尿毒症、6例多器官衰竭致病人家属放弃治疗，故今后降颅压同时，如何有效防止心、脑缺血、肾功能损害，维持水电解质、酸碱平衡也是需要深入研究的问题之一。中枢性高热或其他原因发热引发失液、血液粘稠、循环高动力，加重出血而引发脑疝。肺内感染引发6例呼吸功能不全或衰竭，与并存的慢性支气管炎有关，致患者家属放弃。应激性溃疡出血多与丘脑出血有关，也可能与伴发的慢性胃炎、慢性支气管炎有关，也有家属放弃。相较放弃治疗的患者，有相当数量的患者2次，甚至3次高血压性脑出血住院后都能治愈，所以医、患双方的坚持对治疗的结果也是很重要的。
【参考文献】
[1] Y.Z.Hu,J.W.Wang,and B. Y.Luo.Epidemiological and clinical characteristics of 266 cases of intracerebral hemorrhage in Hangzhou[J].China,Journal of Zhejiang University Science B,2013,14(6):496-504.
[2]赵常坤，刘群.脑叶出血的临床分型及其意义[J].中风与神经疾病杂志，2010，27(8):753-754.
[3]赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单位研究[J].中华医学杂志，2005，85(32):2238-2241.
[4]J.Goddard-Finegold, L.H.Michael.Cerebral bloodflow and experimental intraventricular hemorrhage[J].Pediatric Research,1984,18(1):7-11.
[5]张小房，关涛，权鑫.脑出血继发性癫痫的临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2016，23(1):57-58.
基金项目：黑龙江省卫计委科研基金资助项目2006-314
论文作者:张韶华1,崔立山2,王玉春3,倪福永4,江海波5,
论文发表刊物:《医药前沿》2019年9期
论文发表时间:2019/5/27
标签：脑出血论文; 患者论文; 高血压论文; 内科论文; 外科论文; 血肿论文; 脑室论文; 《医药前沿》2019年9期论文;