湖南省脑科医院心内科 410007
摘要：目的 评估规范化抗凝治疗与双重抗血小板治疗非瓣膜性心房颤动高危患者的疗效及安全性。方法 选取我院及合作医院依从性较好的心房颤动患者共200例，随机分成治疗组（n=100）和对照组（n=100）。治疗组采用华法林规范化抗凝治疗。对照组则予口服阿司匹林（100mg，1次/天）和硫酸氢氯吡格雷（75mg，1次/天）。所有的患者均随访18个月。比较两组在死亡事件、栓塞事件和出血事件的发生率。结果 治疗组男性57名，女性43名，平均年龄61±12.1岁，吸烟史有27名，高血压患者31名，冠心病患者14名。对照组男性60名，女性40名，平均年龄63±15.3岁，吸烟史29名，高血压病史33名，冠心病病史13名。两组一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组共有2名患者发生死亡，3名患者发生栓塞事件，11名患者发生出血性事件。对照组有1名患者发生死亡，11名患者发生栓塞事件，8名患者发生出血性事件。治疗组与对照组在栓塞事件发生率差异有统计学意义（χ2=4.66，P＜0.03）。而在死亡事件和栓塞事件中，两组比较无统计学差异（P＞0.05）。结论 与双重抗血小板治疗相比，规范化抗凝治疗有助于降低非瓣膜性心房颤动高危患者的栓塞事件。
关键词：抗凝；双重抗血小板；非瓣膜性心房颤动；疗效
Abstract Objective To the assess effectiveness and safety of anticoagulant therapy or dual-antiplatelet treatmen for thromboembolism prevention in nonvalvular atrial fibrillation patients. Methods A total of 200 patients with nonvalvular atrial fibrillation who were confirmed by electrocardiogram or 24 hour ambulatory electrocardiogram were randomly divided into treatment group（n=100）and control group（n=100）. The treatment group were given standard anticoagulant therapy，while the control group were aspirin（100mg，once a day）and clopigrel（75mg，once a day）. All the patients were followed up for 18 months. The incidence of death，thromboembolism and hemorrhage events were compared between the two groups. Results The treatment group had 57 mens and 43 wemen. Their mean age was 61±12.1 years. Among them，there were 27 patients had smoking history，31 patients had hypertension history and 14 patients had coronary heart disease history. The control group had 60 men and 40 wemen. Their mean age was 63±15.3 years. Among them，there were 29 patients had smoking history，33 patients had hypertension history and 13 patients had coronary heart disease history. The cilinical data was no no significant differences between two groups（P＞0.05）. In treatment group，2 cases were dead，3 cases had thromboembolism events，and 11 cases suffered from hemorrhage events. In control group，1 cases were dead，11 cases had thromboembolism events，and 8 cases had hemorrhage events. The thromboembolism events were significant differences between two groups（χ2=4.66，P＜0.03）. No statisical difference was found in death and hemorrhage events between two groups（P＞0.05）. Conclusion Compared to aspirin/ clopigrel combination therapy，the anticoagulant therapy can reduce the thromboembolism events in nonvalvular atrial fibrillation patients.
[key word] anticoagulant therapy；dual-antiplatelet treatment；nonvalvular atrial fibrillation；effiveness.
心房颤动，简称房颤，是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。房颤在心电图上主要表现为：P波消失，代之以不规则的心房颤动波，RR间期绝对不规则（房室传导存在时）。[1]房颤在总体人群中的患病率约为0.4%-1.0%，中国的患病率约0.77%，随着年龄增长而增加，男性发病率高于女性，65至74岁的男性和大于75岁女性的患病率分别为4.3%和1.7%，而80岁以上的人群中，其患病率高达8.8%。[2，3]房颤由于心房颤动失去了有效的收缩与舒张，跳动不规整，容易导致心房附壁血栓形成。而血栓的形成是缺血性脑卒中发病的高危因素。研究显示，房颤是引起缺血性脑卒中的一个独立危险因素，可使各年龄段脑卒中的危险增加4～5倍，房颤患者的缺血性脑卒中发病率及病死率明显高于非房颤患者，严重影响患者的生活质量和预后。[3，4]目前，心房颤动患者抗凝治疗很不规范，在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3的患者没有应用抗凝药物，而应用华法林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测。在我国，部分地区心房纤颤住院病例回顾性调查中，住院患者的抗凝治疗率仅为6.6 %。房颤的规范化抗凝治疗首先要评估脑卒中栓塞风险和出血风险，目前评估房颤脑卒中栓塞风险的主要是CHA2DS2-VASc评分，包括新近发生充血性心衰（Congestive heart failure）、高血压（Hypertension）、年龄≥75岁（Age≥75y）、糖尿病（Diabetes mellitus）、既往卒中或脑缺血发作史（prior stroke and TIA）、血管疾病（V）、年龄65-74岁（A）、性别（Sex）这几个危险因素。其中年龄≥75岁，既往卒中或脑缺血发作史各为2分，其余各为1分。而评估抗凝出血风险主要是HAS-BLED评分，包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动、老年（如年龄大于65岁）、药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒等因素，每项为1分，最高评分为9分。从两个评分上可以看出，血栓栓塞高危险的患者，可能也是抗凝出血的高危患者，这意味着抗凝治疗的同时，出血风险也在增高。[5]对于这部分患者，双重抗血小板治疗的获益或许更大。[6]因此，本研究采用前瞻性、多中心、随机、平行对照的方法，评估规范化抗凝治疗与双重抗血小板治疗治疗非瓣膜性房颤高危患者的疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用前瞻性、多中心、随机、平行对照的方法，选取我院及合作医院依从性较好的心房颤动患者共200例。纳入标准：（1）入选心电图或24h动态心电图明确记录到心房颤动的患者。（2）CHA2DS2-VASc＞2分。排除标准：（1）经彩超证实瓣膜性心脏病所致房颤；（2）人工瓣膜置换术后；（3）对华法林、氯吡格雷或阿司匹林过敏者；（4）严重肝肾功能损害；（5）出血倾向；（6）活动性消化性溃疡。
1.2 给药方法
在常规治疗的基础治疗上，治疗组采用规范化抗凝治疗，治疗药物华法林（齐鲁制药厂，2.5mg×20片）初始剂量为2.5mg/d，根据INR每次调整0.5mg-1mg。服药第一周内，隔天检测INR，达到目标后每周测定1次。第1个月后，每月随访一次；半年后，每2个月，查一次，至试验结束。INR的目标范围控制在2.0-3.0之间。对照组则予口服阿司匹林（德国拜耳，100mg，1次/天）和硫酸氢氯吡格雷（赛诺菲，75mg，1次/天）。所有的患者均由专科医师随访18个月。
1.3 观察指标
安全性指标：（1）死亡；（2）栓塞事件：缺血性脑卒中、脑缺血发作（TIA）、肺栓塞等；（1）出血事件：消化道出血、皮肤黏膜出血、血尿等。评价两组治疗的效果及安全性。
1.4 统计学方法
所有数据采用采用SPSS22.0（SPSS Inc，Chicago，IL）进行数据统计和分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。检验水平α=0.05。
2 结果
3.1 一般资料的比较
选取我院及合作医院依从性较好的心房颤动高危患者共200例。采用随机方法，将200名患者分为治疗组（n=100）和对照组（n=100）。其中，治疗组男性57名，女性43名，平均年龄61±12.1岁，吸烟史有27名，高血压患者31名，冠心病患者14名。对照组男性60名，女性40名，平均年龄63±15.3岁，吸烟史29名，高血压病史33名，冠心病病史13名。两组一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
房颤是老年人最常见的心律失常，随着人口老龄化，房颤已成为老年人的常见病之一。世界范围内房颤患者人数达3300万，中国的房颤的发病率也较高。[7]房颤住院患者的缺血性脑卒中的患病率高达24.8%，且随着年龄增长有明显增加的趋势。[8]高龄、基线伴随高血压、糖尿病、既往血栓栓塞病史等是房颤的高危因素。[9]房颤发作时，由于泵血功能减少甚至基本消失，常常导致心力衰竭。左心房血流速度减慢甚至瘀滞，常常导致血液粘稠度增高，局部血流涡流，容易损伤血管内皮，启动内源性凝血系统，导致附壁血栓形成。血栓脱落，容易导致缺血性脑卒中、肺栓塞等栓塞性事件的发生，严重影响患者的生活质量和预后。[10]抗凝是房颤治疗的重要方法之一。[1，11]目前，国内规范化抗凝治疗率较低，而且大部分治疗还是以阿司匹林治疗为主。[12，13]虽然抗凝治疗虽然能降低缺血性脑卒中的发生率，但是由于INR监测过于频繁，患者依从性不佳，导致不规范化抗凝治疗，出血事件的发生率升高。[14，15]既往有研究显示，与抗血小板治疗相比，抗凝治疗能有效的降低房颤患者发生脑卒中风险，但同时出血风险高于抗血小板治疗。[16]本研究结果显示，规范化抗凝治疗组共有3名患者发生栓塞事件，而双重抗血小板组有11名患者发生栓塞事件，两组差异有统计学意义（χ2=4.66，P＜0.03）。其药理机制可能是华法林通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化，抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，发挥抗凝的作用。阿司匹林则是通过抑制血小板的聚集而发挥作用的，没有抗凝血的作用。在出血事件方面，虽然规范化抗凝治疗组的发生率高于双重抗血小板治疗组（治疗组：11%，对照组8%），但是两组比较无统计学差异（P＞0.05）。其主要机制可能是对照组采用双重抗血小板治疗，其出血风险较单重抗血小板治疗升高。[17-21]因此导致规范化抗凝治疗组在出血事件方面与双重抗血小板治疗无统计学意义。
综上所述，与双重抗血小板治疗相比，规范化抗凝治疗有助于降低非瓣膜性心房颤动高危患者的栓塞事件。
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论文作者:柴晓利,刘翔,丰庆春,胡松
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第6期
论文发表时间:2018/5/21
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